左乔建 | 从太阳论治小儿咳喘

在小儿病当中，小儿咳喘占了一个很大的比例。俗称小儿科为哑科，在问诊上有诸多的不足，造成了小儿病在诊治上有一定的困难。但从小儿生理特点来看，又决定了小儿病的简单。只要在治疗的过程中无伤其生长之机，则愈后良好，若伤其生机则愈后不佳。

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小儿生理特点

按照《内经》的划分，女子14岁以内，男子16岁以内为儿科。《内经》讲：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”具体的时间点就在来月经之前。“男子二八，肾气盛，精气溢泄，阴阳合，故能有子。”具体的时间点在自然泄精之前。

现在早熟的现象比较严重，年龄多数向前提了，女子在11到12岁之前，男子在13到14岁之前。从经典当中可以看出人的生长发育都是先天肾气在推动，肾气由弱到强，身体也由弱到强，再加上后天饮食精微之气，共同协同完成。肾气由弱到强这是一个自然生长的过程，从理上讲不用过多的人为因素参与，先天性疾病除外。

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小儿发病特点

小儿后天的脾胃系统，司呼吸的肺系统则易被损伤，因为此时的五脏系统发育未健全。所以常见的小儿病，多以呼吸系统疾病咳喘和消化系统疾病积聚、腹泻为多。

小儿形气未充，抵御外邪能力较弱，所以易伤风，小儿为纯阳之体，生长机能旺盛，邪正交争剧烈，故症状发展迅速。小孩脾胃娇嫩，多食则易损伤脾胃形成积食，食凉则易损伤脾胃阳气导致消化减弱，营养不良，久而久之则面黄肌瘦。

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小儿咳喘病机与治则

古人讲“要想小儿安，常带三分饥与寒。”在穿着上不要太多而大汗，也不要太少而伤寒。但适中总是很难把握，所以呼吸系统的疾病位列首位。

小儿为纯阳之体是描述其生机之旺，并非阳气最足最强，生长之机自然是向外向上的。它受了寒邪之后，就会抑制了这种生长势能，寒是主收引的，是向内的。《内经》讲：“从则治，逆则乱。”那么在治疗上就应疏散风寒为主，而不应戕伐生机，损伤了阳气，则愈后较差，易形成大病。

《伤寒论》中，太阳病篇论咳喘最多。如《伤寒论》第40条：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”其中描述的干呕、发热、咳、渴、利、小便不利、喘，皆因为心下有水气，为什么心下有水气呢？那是因为伤寒表不解。第41条：“伤寒心下有水气，咳而微喘，发热，不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。”咳喘的原因还是心下有水气。第43条：“太阳病，下之微喘者，表未解也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”这里直接告诉我们讲喘的原因是表未解造成的。

通过上面的条文，我们可以看出咳嗽或者喘的主要原因是因为心下有水气。心下的水气是怎么来的？最直接的原因就是太阳受寒表未解。心下的位置大概就是在剑突下，也就是胃的这一块区域。按三焦的划分，这里属于中焦。上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎，这是三焦的特点。《素问•灵兰秘典论》说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”《灵枢•本输》说：“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属于膀胱，是孤之腑也。”从功能上讲三焦是主气化，是水运行的通道。我们注重看一下中焦。也就是伤寒论中讲的心下这个区域。《灵枢•营卫生会》讲：“此受气者，泌糟粕，蒸精液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵以此……命曰营气。”这讲的是中焦的功能。《灵枢•痈疽》又讲：“中焦出气如露。”

通过经典，我们看出了中焦与肺的关系非常的密切。中焦如沤是个什么样的状态呢？其实就是半水半气化状态，就是 “中焦出气如露。”太阳主一身之气化，主要是皮毛的气化，像一个圆圈。而三焦的气化是上下的气化。太阳的气化受到影响以后，也就会影响到三焦的气化，对中焦半气化半水状态的影响最快，稍凉一点则水多，稍热一点则气多。所以中焦成了最容易影响到的地方。有形的水多了，占据了中焦的空间。

中焦是人体上下的枢纽，是饮食的枢纽，也是呼吸的枢纽。呼由肺，吸由肾，中间有了水气，肾主吸纳不能吸到底，所以喘证发作或咳嗽、利、干呕等一系列的问题都会发生。医圣仲景用小青龙汤主之，小青龙行云布雨之方，重新恢复气化的状态。

太阳受寒以后，心下易形成水气，所以在饮食上也得注意，在桂枝汤后面有禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。这一类东西都是会影响中焦气化而形成水饮之邪。而在《伤寒论》第75条：“发汗后，饮水多必喘，以水灌之亦喘。”这里饮水多，以水灌之都是直接增加了中焦的水饮，所致之喘。

我在临床上接诊过很多哮喘的孩子，可以说都是因为太阳病误治，或者是饮食上没有注意，最后在中焦形成了大量水饮，让咳喘久治不愈。刚起初的时候是感到棘手，但是随着慢慢深入了以后，也就弄清楚了这个病的病机。那么在治疗上，第一步就是完成太阳的气化，其次是完成三焦的气化。当内外气化都能运行，则水饮可化，心下之水气可除，则咳喘可定矣。

除此以外，《伤寒论》中也有大青龙汤的喘症，但是在临床当中，大青龙汤的喘证相对较少。

按：本文选摘自即将出版的《青年中医成长之路（第一辑）》。

作者介绍

左乔建，中医主治医师。2009年毕业于广西中医学院中医学专业。临床上致力于仲景钦安卢氏医学和黄帝内针的学习与应用。现为同有三和中医北京福泰医馆医师。

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作者：左乔建

编发：老才

图片：摄图网

审稿：黄靖 赵江滨

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