【患者安全】药物重整：正确的药物清单
Beyond Medication Reconciliation
The Correct Medication List
编译自： AdamJ. Rose,MD,MSc，ShiraH. Fischer,MD,PhD，MichaelK.Paasche-Orlow,MD,MPH，Beyond Medication Reconciliation，The Correct Medication List. Viewpoint, JAMA，April 20, 2017 图片来自网络
药物重整是医疗质量检测活动的一项重点工作，根据联合委员会（The Joint Commission）的要求，初级保健医生在患者每次就诊时都应该进行药物重整。药物重整是非常重要的环节，但是，在现实环境中，人们发现药物重整是一件难事，没有给患者带来的实质性的效果。造成这种现象的部分原因可能是目前对药物重整的服务内容并没有一个统一的界定，使得人们很难区别哪些服务属于药物重整，从而很难评价药物重整的效果。
有时，药物重整被定义为在患者入院或出院时，比较其用药清单以及实际用药的一致性；而有的时候，药物重整涉及的范围更广，其包含了患者信息的一致性比较。但是，后者这种定义设置的标准太低：我们所需要的并不是一份经过重整后的用药清单，而是一份正确的用药清单，而获得正确的用药清单包括几个层面的重整。
【药物重整的几个层面】
医生同意 所有为患者提供照护的医生应当来决定哪些药物需要出现在患者应当服用的药品清单上，医生通常需要比较、重整多份药物清单（这些清单可能不完全正确/完整或者过时了）才能整合出一份药物清单。由于电子病历系统互操作性还存在差异性，这项工作是一项富有挑战、辛苦而且极易发生差错的工作。
患者同意 除了医生外，药物取舍还需要结合病人的意愿。如果医生保留一些病患获取不了或者不愿意使用的药品在清单上，这是不可取的。因此，如果患者想停用某些药品，医生就应当来决定这个药物应该继续保留在清单上（同时说服患者继续使用）还是将它从清单上删除。
减少用药 患者的各种用药清单上的某些药品可能已经不再适宜了，而继续使用这些不适宜药品不会给患者带来益处，这时就需要减少这些药品，应当将不适宜的和非必须的药品从清单上删除。
减少患者负担 选择服药次数更少的药品或者优化给药间隔来减少每日服药的频次，这样可以减少患者依从性负担。同理，选择最低有效剂量的药品也可以减少患者不良反应的负担。这项工作难度较大，因为这项工作可能要与多名医生以及患者商议，同时考量患者的保险政策（保险可能不会给付某些药品）。
减少患者实际金钱支出 医生应当删除不必要的昂贵的药品。如果选择患者用不起的药品就不是最好的选择。这项工作可能会由于医生不知道药品对于患者的实际支出而比较难开展，但是我们可以通过升级电子病历系统来帮助医生。
告知其他相关单位/个人 如果与患者相关的其他单位/个人不知道这份正确的用药清单，那么这项工作也是没有意义的。所以患者的其他医生也需要知道患者处方的调整内容以及患者存在的问题。同时药房也需要知道，因为电脑系统只会根据患者以前的开药情况自动为患者开具同样的药品。尽管联合委员会要求医生与药房进行告知沟通，但是实际执行得不好。最新的e-prescribing系统可以较好的完成这项工作，但是因为许多的药房以及电子病历系统并不能和它完全兼容，因此大多数医生实际并没有做好告知沟通工作。
【开展药物重整的原因】
建立并且保持一份正确的药物清单是一件耗时耗力的工作。在卫生机构，特别是基层卫生机构也并不缺少有价值的医疗活动。目前，医疗部门的医务人员已经有许多工作要做了，但是为什么还要将制作一份正确的药物清单放在重要的位置呢？这里有几个原因：
1. 有改善患者结局的巨大潜力。建立一份正确的药物清单对改善患者结局有效，ProjectRED研究（实验干预措施包含了上述的大部分建议）研究了649名患者，结果表明药物重整减少了大约30%的出院30天后再入院率，同时降低了患者每月的住院或急诊次数。其他研究也表明药物重整提高了患者依从性。一份正确的药物清单相对于其他措施更能改善患者结局。
2. 制作一份正确的药物清单虽然花时间，但是它可以避免用药问题产生，而解决用药问题会花费更多的时间，而且它可以避免不良事件和再入院的发生。例如，我们可以在重复用药以及药物相互作用产生不良反应之前发现并解决它们。同样的，一份正确的药物清单也可以简化许多相关部门的工作流程。
3. 可以通过许多方法来简化建立以及更新正确的药物清单这项工作。虽然我们可以委托其他人完成这项工作，但是初级保健医生应当最终为这项工作负责。同时先进的技术也可以帮助完成这项工作，正如前文提到的，一些系统可以帮助药房与医生之间实现双向沟通。以适应症为基础的处方模式可以避免差错，而且如果病历系统可以提供药品价格信息，我们便可以减少患者的花费。
4. 建立一份正确的药物清单通常也起到减少患者用药的作用。美国大于65岁的患者中，多重用药（用药数目≥5种）的比例已经接近40%。正确的药物清单可以停用不必要的药品，减少不必要的用药差错、不良反应、相互作用和花费，从而解决多重用药的问题。
5. 一份正确的药物清单，不仅仅局限于概念上的药物重整，是大多数患者最可能需要的。
【药物重整的问题】
但是，制作并且保持更新一份正确的药物清单也存在一些问题。
1. 谁来给付？一些项目已经开始为一个药物重整的增强版服务给付，比如：医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare &Medicaid Services）的增强版药物治疗管理服务的前期项目中，已经开始为减少用药这一类服务给与支付，这个项目的政策可以为以后为药物重整的项目收费提供借鉴。
2. 药物重整的工作质量如何评价？初级保健医生和医院医生虽然被要求保证完成药物重整工作，但是人们却没有评价这项工作的完成质量。目前，还没有评价方法来评价药物重整的完成质量。我们需要更有意义的评价方法，而且可以通过这些质量评价方法来评价各种质量药物重整服务所带来的益处。
3. 谁应当对这项工作负责？虽然我们可以将这项工作中的部分内容委托给别人完成，但是此项工作应当由照护团队、邀约患者以及实用技术人员组成的团队完成。工作的目的是建立一份正确的用药清单，同时保证使用最少的人力取得最大的效果。
4. 什么时候开展此服务并且服务对象是谁？虽然目前开展的工作都是对于哪些患者，什么时间需要药物重整的假设。但是，我们需要开展这一类研究来确定哪些患者能从这项服务中获益最大。例如在医疗保险和医疗补助服务中心的前期项目中，医保鼓励采用创新手段来确认哪些患者的不良事件的发生风险最高，并致力于解决他们的问题。
【结论】
为每一名患者制作并保持更新一份正确的用药清单并不是一项琐碎的工作，它是医生对自身责任的履行。制作并及时更新一份正确的用药清单需要适当的授权，使用相关的信息技术，采用系统来帮助用药清单的更新，建立给付制度以及质量评价方法。是时候不仅建立基础的药物重整清单，而且应该让所有的患者都应该有自信：他们的药物清单都是正确的清单。
【原文】
http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2623106
【相关链接】
编译：蒙 龙 重庆医科大学附属第一医院药学部
审校：肖明朝 重庆医科大学附属第一医院泌尿外科