【患者安全】护理院 . 抗生素该怎么管理

 The Core Elements of Antibiotic Stewardship for Nursing Homes

编译自：CDC. The Core Elements of Antibiotic Stewardship for Nursing Homes. Atlanta, GA: US Department of Health and Human Services, CDC; 2015. 图片来自网络

优化医疗机构抗生素应用，保证患者安全、降低抗生素耐药性，是国家卫生事业发展的当务之急。抗生素管理是旨在“优化感染治疗，减少抗生素用药不良事件”的一系列承诺和行动。美国疾病预防控制中心（CDC）提出，所有急诊医院都应实施抗生素管理计划（ASP），并概述了实施该计划所需的七大核心要素。同时，护理院也需采取措施优化抗生素处方，以避免药物不当使用。

抗生素是护理院最常用处方药之一。数据显示，护理院中70%的患者曾接受过一年以上多次全身性抗生素治疗。类似调查表明，40~75%的护理院存在抗生素使用不当。抗生素过量严重危害老年患者健康，如引起艰难梭菌腹泻、药物不良反应事件、药物相互作用以及耐药菌的定植和/或感染等。

【护理院抗生素管理七大核心要素】

领导力：领导层应承诺支持护理院抗生素的合理应用。

责任：确保护理院医生、护士和药剂师等对抗生素应用的有效运行、监督。

药物专业知识：设立药剂师及相关专业人员管理抗生素的应用。

实施：落实优化抗生素应用的相关政策。

监督：全面监督抗生素应用流程及效果。

汇报：定期向临床医生、护士及其他相关人员反馈抗生素使用和耐药情况。

教育：为临床医生、护士、患者及家属提供抗生素耐药性及其优化应用的相关资讯。

 1. 领导力 

护理院领导层重视优化抗生素应用。当所在护理院隶属于某医疗机构集团，其业主、管理者以及区域领导人均可采取以下方式支持药物优化改进：

• 发表优化应用抗生素相关声明，并做到全民共享；

• 明确科室带头人，如科室主任、护士长和药剂师等的管理职责；

• 加强与医护人员协调沟通，告知其所在医疗机构对抗生素使用的要求以及监管方面的相关政策；

• 创建属于自己的医院文化，并通过发布信息、开展教育等方式强化抗生素管理。

 2. 责任 

在护理院领导层的支持下，医务人员应明确其抗生素管理工作职责：

• 医学部主任有制定全院抗生素处方实践标准、监管标准实施情况的权利，并通过审核抗生素应用结果的相关数据、确保患者获得最优护理，推动监管工作有效落实。

• 护理部主任有制定护理实践标准的权利，具体表现在一线护士对老年患者的临床护理评估、监测及沟通能力等方面。护士和助理护士对抗生素的启用至关重要，其抗生素相关知识、观点和态度极大地影响着临床医生的用药决策。由此可见，护理领导层对院内抗生素管理工作的意见也尤为重要。

• 设立药剂师协助监督管理抗生素的使用，并审核药物治疗和上报相关数据，以保证抗生素的合理应用。

护理院领导层可与多方合作，利用现有资源以协助抗生素管理人员工作：

• 感染预防计划协调员：具备专业知识的感染预防协调员，优化应用抗生素传达相关政策，如监测抗生素启用、评估和管理感染治疗期间实施循证的情况，以及审核抗生素耐药模式，从而具体掌握耐药菌导致的感染，还将所掌握的感染相关数据用于监测和协助抗生素管理。

• 临床微生物专业人员：护理院所属的实验室通过提供抗生素检测协助药物管理工作，具体包括：开发识别抗耐药菌的报警程序、对组织医务人员进行病原体诊断的相关知识培训（如EIA检测病毒和PCR检测艰难梭菌核酸）、利用临床分离培养细菌药敏结果，总结其耐药模式，有助于在患者细菌培养结果生成以前，经验性用药的选择和耐药性的监测。

• 国家和地方卫生部门：护理院受益于国家和地方卫生部门的医疗保健相关感染（HAI）预防计划，该计划为其提供了抗生素管理和感染预防的教育支持和相关资源。

 3. 药物专业知识 

护理院组织具有药物专业知识的医疗人员从事抗生素管理工作。

• 传染病医生和药剂师共同开展的抗生素管理培训极大减少了院内抗生素的使用，并降低了艰难梭菌检测的阳性率。获取抗生素专业知识途径如下。与经过专业传染病或抗生素管理培训的药剂师共事，该培训包括感染病的鉴别诊断（MAD-ID）、抗生素管理（）  和传染病药剂师协会抗生素管理证书课程（http://www.sidp.org/page-1442823）等。 

• 与转诊医院合作执行抗生素管理计划。

• 与社区感染性疾病医生建立合作关系，以协助护理院药物管理工作。

 4.  根据政策和实践操作采取措施以优化抗生素应用 

护理院通过实施处方政策和改进实践，优化应用抗生素。

抗生素应用新政策及流程应按部就班进行，以便医务人员尽快适应用药新改进。根据院内需求确定干预措施的优先级别，并与医务人员共享干预成功的事例。通过以下几方面可优化抗生素应用：

• 制订合理应用抗生素政策。美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）已经开始实施包括药物监测在内的优化抗生素应用相关政策，以确保用药安全条例在抗生素处方及使用等方面顺利实施。

• 实施广泛干预。规范疑似感染或抗生素使用初期老年人的护理流程，包括改进首次感染时评估症状体征、优化诊断方案和审查抗生素使用流程。临床医生结合抗生素检查结果和患者临床表现等相关信息，进行再次评估，以决定抗生素选择和使用。

• 实施药物干预。形成由医生、护士、药剂师等组成的抗生素管理多学科合作团队模式，审核细菌培养数据、并与医学部和护理部主任共同制定、实施抗菌药物监测和感染管理相关指南。

• 实施感染和临床特征干预。警惕易引起抗生素使用不当的临床症状，如预防治疗无症状菌尿或尿路感染，并实施具体干预以优化药物使用。

 5&6  追踪报道抗生素使用结果 

监测护理院抗生素使用及相关结果以指导实践，实施干预。临床医生和护士通过共享抗生素处方及使用的相关条例，了解抗生素管理最新进展。临床医生可根据抗生素使用的效果反馈更改用药处方。

以下为抗生素应用监测指标：

• 流程监测：追踪处方 审核近期抗生素使用的医疗记录，以确定临床评估、处方文件、药物选择是否符合抗生素应用相关规定，并评估医务人员对抗生素应用相关规定的依从性。

• 抗生素使用：监测处方药物的使用频率和量 根据抗生素用量制定并采取最新管理干预措施。通过应用抗生素以了解患病率等信息，同时部分抗生素用药和治疗时间会被持续监测。根据不同临床干预合理选择抗生素。据用药处方的审查，采取相应干预措施以缩短用药疗程或停药。这一做法虽然不能保证降低抗生素使用率，但会减少用药和治疗时间。

          抗生素使用情况对个体医疗机构和公共卫生服务中优化用药管理都极其重要。启用电子健康档案为管理工作中为员工和领导提供了便利，该档案包括了药学、实验室以及用药和抗药情况的相关数据。CDC与护理院积极合作，以确保在CDC国家医疗安全网络（NHSN）中顺利开展护理院抗生素应用（AU）项目，该项目可规范抗生素应用情况的电子数据，制定符合国情的护理院抗生素用药整改方案。

• 监测抗生素应用效果：使用抗生素的不良预后和花费 通过监测临床结果，如艰难梭菌感染率、耐药菌或不良药物事件，证实抗生素管理措施能够改善患者预后。已实施感染预防计划的护理院可将该监测结果，包括艰难梭菌、选择性耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐碳青霉素烯类肠杆菌）等监测数据提交至NHSN实验中心的护理院事件报告版块。
  

 7. 教育 

护理院针对临床医生、护士、老年人及其家属进行抗生素管理教育，对医务人员实施以抗生素管理干预为目标的教育计划，并确保其责任落实。采用多种方法开展知识教育，如发放传单、小册子、新闻报道或网络宣传等；其中互动式学习（如现场交流研讨会）为用药教育的最佳途径。

根据用药教育及效果反馈持续优化用药管理。对某护理院进行为期两年的抗生素管理干预，其结果表明，对医生处方行为的教育及效果反馈可有效减少临床上抗生素的使用。另一项研究表明，某院一年内依照指南规范医生处方行为进行并及时反馈，其不当使用抗生素的情况(如未遵守指南处方)减少了64%。

同时，护理院鼓励老年人及家属积极参与抗生素应用管理宣传教育，这有利于临床医生开具合理的用药处方。病人及家属知识缺乏往往会影响护理院优化用药的进程，通过与其同事可有效减少该情况发生。

 总结 

抗生素管理核心要素对医疗机构意义重大。本指南旨在为护理院领导和医务人员如何将该要素应用于监管、优化抗生素的工作提供了参考借鉴。建议护理院采取相应改进措施，努力发展新战略以持续优化抗生素的应用，积极响应抗生素管理相关政策并实践，以保证护理院患者安全和改进临床护理。

【参考文献】  (略)

【原文】https://www.cdc.gov/longtermcare/prevention/antibiotic-stewardship.html

【患者安全】警讯事件 第32期  通过药物重整防范用药错误

【患者安全】警讯事件 第36期 避免儿童用药错误

编译：范一麟 重庆医科大学附属第一医院护理研究生

审校：李自琼 黄文祥 重庆医科大学附属第一医院感染科

编辑：肖明朝