社科院 | 为什么要取消事业编制？（三）
事业单位改革有点儿像解九连环——强掰硬折肯定不行，而只要摸清规律、找准办法，后面的工作也简单。去编制改革就是这其中最关键的一环，解下了它，其连锁反应能革新整个系统。
以公立医院为例，只要取消员工编制、让员工自由流动，医院“管办不分”问题自然解决，医疗市场的供需会逐渐走向平衡，“分级诊疗”不再遥不可及，困扰老百姓多年的“看病贵”“看病难”问题也会迎刃而解。公号今日继续推文，奉上《为什么要取消事业编制》最后一弹，细数去除编制的那些好处。
朱恒鹏 周 彦
中国社科院公共政策研究中心
四
取消编制后的医疗卫生行业
如上所述，从2014年机关事业单位推行全员聘用合同制，到2015年的机关事业单位养老保险制度改革，再到今年人社部释放取消高校和公立医院编制的消息，事业单位改革实属平稳推进，而又环环相扣。那么，去编制化改革以后，将对政府管理以及这些行业产生什么样的影响？受限于篇幅，考虑到医疗卫生行业的争议更多，反应更为强烈，本部分主要分析去编制改革对医疗卫生行业的影响。
首当其冲的问题是取消编制后，政府如何管理公立医院。事实上，当医生开始自由流动，社会多元办医得以充分发展，公立医院不再占据垄断地位或者主导地位的时候，政府如何管理公立医院，乃至公立医院改革，就不再是一个突出的问题。根据目前的改革思路，取消事业编制之后，公立医院仍然“保留事业单位性质”。而至于什么是“事业单位性质”，则没有明确定义。这种模糊性与我们国家的法治完善进程有关。我们称之为“事业单位”的机构，在市场经济国家一般都是非营利机构，市场经济国家的民法对非营利组织有非常清晰的界定，既有公法人非营利机构，也有私法人非营利机构，英美法系国家，非营利机构常采用信托机构模式，而在大陆法系国家，则多采取财团法人制度。但在我国，民法典始终没有出台，对这种非营利机构，尚未有明确立法，所以“保留事业单位性质”，应该是立法滞后的一种过渡性措施，也就意味着沿用传统，“事业单位”仍然是作为一种组织或者机构的形态存在。
今后，保留事业单位性质，政府管理上可能仍然体现为行政化的管理方式。尽管十八届三中全会提出要建立事业单位法人治理结构，“去行政化”；这些年公立医院的改革方案中，也不断在提“完善法人治理结构”，走向院长职业化、“管办分开，政事分开”，但建立完善的法人治理机制绝非易事，既需要悠久的社会自治传统和治理模式积淀，也需要完善的法律制度，才能建立完善的管理层任免机制，才能激励约束董事会（理事会）和管理层恪守非营利原则，负责任地将机构运营好，实现非营利机构所宣示的目标。这些要求，短期内在我国很难实现。因此，目前公立医院的“法人治理机制”改革，事实上只是模仿了法人治理的形式，实质上还是行政化管理。
但是，只要员工能够自由流动，外部存在有效竞争，即便是行政化的管理体制，取消编制后也能够大大改善效率。以改革后的新闻传媒行业为例，尽管这些机构仍然是国有单位，核心管理层仍由行政主管部门任命，但由于存在着激烈的市场竞争，大部分记者和编辑没有事业编制身份，可以自由流动，尤其是互联网的发展，记者和编辑可以作为独立媒体人发表作品，外在竞争更趋激烈，这种外部竞争压力和优秀员工流动压力，促使行政主管部门在选任管理层时必须较好地遵守称职原则，也促使管理层必须规范经营和尽职负责。如果一家媒体的管理层任人唯亲、分配不公，有水平的记者和编辑就会辞职跳槽，该家媒体的读者和客户就会大量流失，媒体就会陷入经营困境。这样一来，行政主管部门在任命主编和社长时，必然要认真考虑其品行和管理能力，行政主管部门的自由裁量权和随意性明显弱化，行政化管理的弊端明显减少。
公立医院也类似。取消编制走向全员合同制后，医生就能够自由流动起来，就会倒逼行政级别淡化，管办分开自然形成。从这个意义上来说，管办分开不是改革手段，而是自发形成的改革结果。取消编制才是改革手段。
财政投入是政府管理公立医院的抓手，编制曾经和财政投入挂钩，但取消编制之后，并不意味着政府的财政投入就缺乏了依据。即便编制还没有取消，厦门、深圳等地已经废除了此前按照编制数拨款的财政投入方式，改为“以事定费”。财政按照服务量提供补助，这已经接近政府“购买服务”而不是传统的“养人养机构”了。事实上，此前按照编制数拨款，已经沦为了“财政养人”，既不合理，也没有效率。
取消编制之后，政府财政投入的方式就可以更加灵活科学。其一，可以按照政府购买服务的方式提供财政补助，多劳多得，优劳优得；其二，对于科研和重点科室建设，可以采取事后奖励的财政补助办法；其三，对于承担教学任务的医院，财政支持其住院医师规范化培训。培养出来的医生向全社会输送，输送的医生数量越多、水平越好，财政补贴越多，这其实也是一种政府购买服务的方式。
此外，取消编制之后，财政不再按照人头拨款，除特殊地区外，不再支出人员经费，公立医院的薪酬制度也可以随之调整，放开工资总额限制，赋予医院自主分配权。
去编制改革更有利于医疗服务行业的整体发展。一种常见的担忧是，取消编制后，医院更加难以吸引人才，医疗服务供需矛盾会更加突出。恰恰相反，正是因为编制的存在，才导致医生资源增加缓慢，取消编制后，医疗资源供求矛盾会大大缓解：由于体制内外收入和福利待遇差距大，导致大家特别在乎编制。为了控制财政供养负担，政府通过控制编制数量控制公立医院数量和规模，公立医院过度依赖编制来吸引医生，而编制管理非常严格，每年名额有限。这种计划经济管理模式导致长期的供求严重脱节，每年医学院毕业的学生很多，却不足40%能够进入医疗机构成为医生，另一方面，全社会医生明显供不应求。取消编制后，公立医院不再受到编制限制，可以按实际需要招人，公立医院也丧失了利用编制限制医生流动、利用编制挖非公立医疗机构医生的不公平竞争手段，民营医院获得了更为公平的人才竞争环境，医生数量可以逐渐走向由全社会的医疗需求决定，而不再是受制于完全和需求脱节的行政性编制计划，这正是“使市场在资源配置中起决定性作用”的含义。而医生，也可以按照自己的能力和兴趣就业，不再被编制左右，最终走向供求平衡。至于吸引医生，完全可以通过提供良好的工作环境、薪酬福利待遇、发展空间，双方签订劳动合同，自主议定。简言之，利用编制吸引和留住医生，本就是一种很不公平的竞争手段，早该废除。
这也意味着，取消编制后，医生和医院成为人力资源市场上的平等签约主体，对于实现医生自由执业而言，是个很大推进。医生可以和医院议定全职工作，不在其他机构执业，也可以议定兼职合同，明确双方权利和义务——医生不再是“单位人”，而是可以流动起来的“社会人”。当然，取消编制并不自动意味着自由执业，后者还取决于以下条件：有执业医师资质的医生可以自由开办诊所等医疗机构，不需要卫生部门审批，工商登记即可；除了公立医院，也要有发展良好的民营医院可供选择。只有选择范围足够多样化了，才能走向真正的自由执业。
尽管自由执业尚未实现，但只要医生可以流动起来，对分级诊疗就会有良好的促进作用。分级诊疗的本质是形成分工协作的医疗服务体系，而非划分医疗机构的行政级别。哪里有需求，哪里就有市场，在没有行政阻碍的情况下，包括医生自身在内的各种社会力量自然会及时响应社会需求去开办各式各样满足人们多样化需求的医疗机构，细分市场、谱系多样的、既充分分工各展所长又紧密协作的医疗服务体系也就自然形成。
部分医生担心取消编制后会影响医生的收入水平 。事实是，公立医院医生整体上的收入水平已经很高了，其中存在的主要问题一是收入分配不规范、不透明，二是医生内部收入分配结构很不合理。需要通过优化内部分配结构，推动医生群体收入的规范化和透明化。而实现这一目标需要做如下工作：首先是取消事业编制身份制度，消除一些医生利用铁饭碗身份获得非人力资本收入的可能；其次是取消公立医院的行政垄断地位，消除一些医生利用公立医院行政垄断地位获得非人力资本收入的可能；最后就是去行政化，消除一些医生利用行政权力获得非人力资本收入的可能。其中，取消编制是关键一环，是去行政化和消除公立医院行政垄断地位的关键。通过这些改革，实现医生人力资源配置消除特权、自由流动、优胜劣汰，同工同酬、多劳多得、优绩优酬。
五
公立医院“公益性”迷思取消编制改革的质疑者认为，公立医院有公益性，就应该有编制，其他国家的公立医院，也要通过编制管理；取消编制意味着将医生推向市场，医疗进一步私有化，医生和社会资本的逐利动机会破坏“公益性”。
事实上，这种说法完全站不住脚。
其一，编制并非是公立医院管理所必需。即便是在英国以“政府主导”为特色的国民卫生服务体系（National Health Services,NHS)中，大部分医院是公立医院，医生与医院之间也只是雇佣合同关系，没有“编制”一说，也没有与编制管理相近的人事附属关系。英国的医生是自由执业者。一般说来，全科医生以开办私营诊所为主，而专科医生则是受雇于NHS的雇员。而且，NHS从2003年开始，就不再限制雇员从私立机构获得收入的上限。此外，英国的公立医院不直接从政府获得经营性的财政补助，遑论人员经费，必须通过给患者提供医疗服务来获得相应的收入。在了解了中国公立医院医生的编制制度后，英国NHS前任首席执行官David Nicholson的评价是，这种医生管理制度，据他所知，全世界只有中国如此。
其二，“公益性”是个含义模糊的概念，学界始终没能达成较为一致的看法，政府部门也没有给出清晰的解释。它最多是反映了人们对医疗服务公平性的期待：人们希望看病不难，看病不贵，看病质量有保障。从这个意义上来说，不能认为只有公立医院才有公益性，如果一定要提公益性，那么也应该是医疗服务具备公益性。
吊诡的是，当下的“看病难、看病贵”困境恰恰是在公立医院主导医疗服务市场的格局下形成的。新医改7年以来的改革思路，正是加大对公立医院的财政投入，保障其“公益性”，但结果是公立医院高速扩张，挤占基层医疗机构的生存空间，垄断地位加强，供给诱导需求、过度医疗的现象愈演愈烈——即便建立了全民医疗保险制度，医保的补偿作用在很大程度上也被上涨的医疗费用抵消，人们的医疗负担不减反增。近年来，各地医保基金穿底危机频现，也与此相关；而在“官办医疗”体制下，医保很难取消公立医院的定点资格，优胜劣汰无从谈起。
此外，排除其他因素的影响之后，财政直接投入越多，公立医院的人员经费支出也越高，其业务收支呈现“越补越亏”的状况——也就是说，增加的财政投入，并没有用于减轻患者负担，而是用来增加职工的收入。比较同等级医院尤其是三甲综合医院，一个普遍且显见的事实是，公立医院财政投入比重越高的地区，财政投入比重越高的综合性公立医院，次均住院费用和次均门诊费用越高，医生实际收入越高，患者自费比重越高。有意思的是，很多人有意无意不顾这一事实，一再提出“看病难、看病贵”根源在于“政府投入不足”、“要加大政府投入”。我们通过严谨的实证分析证实：公立医院财政投入越高，员工收入越高，医院结余越低或者亏损越明显，导致结余下降或者亏损增加的原因是员工收入增长幅度超过财政补贴增长幅度，政府增加财政投入，公立医院就相应增加员工薪酬。注意，我们的实证分析证伪了相反的假设“亏损越大导致财政补贴越多”。实际上，对于主流经济学家来说，这个发现毫无新意，这是国有机构的典型特征，研究前苏联和东欧的经济学家早就发现这一规律，“父爱主义”和“预算软约束”两个经济学概念，就是源自这种发现。
其三，社会办医并不会抬高医疗费用。没有任何国家的实践经验表明，民营医疗机构会抬高医疗费用。在实际情况中，为了有竞争力，民营医疗机构的总体定价很少超过公立医院。尽管公立医疗机构的医疗服务价格看似很低，但往往通过多开药、多做检查的方式抬高医疗费用，如今，北京三甲医院的均次门诊已经高达600多元，尽管挂号费不过十元左右，但药费和检查项目则高达数百元。这样的收费水平，甚至还要超过某些主打高端医疗服务的私立诊所。
一些人往往质疑社会资本的“逐利性”，但其实人人均有逐利心，《史记》中说“天下熙熙皆为利来，天下攘攘皆为利往”。逐利并不可怕，所谓“君子爱财，取之有道”，特别是在医疗行业，在没有市场垄断的情况下，要想长期获得较高的经济收益，就必须获得社会的信任和良好的声誉，不规范的医疗机构自然会被淘汰。而公立医院和编制的弊端，在于背靠行政权力，限制人员流动，垄断资源，没有退出机制，也干扰了声誉机制的形成，有序竞争的医疗服务市场难以成型。
如果以“公益性”之名，阻挠编制改革，那完全是南辕北辙。
（朱恒鹏，中国社科院公共政策研究中心主任；周彦，中国社科院公共政策研究中心研究助理。原文载于《比较》2016年第5辑总第86辑，有删节增补。）
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更正说明
上一期《为什么要取消事业编制？（二）》中，关于“2011年《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革指导意见》细化了事业单位的分类方法，将事业单位分为公益一类、公益二类、公益三类” 表述有误，现将相关内容更正为：
2011年《中共中央国务院关于分类推进事业单位改革指导意见》细化了事业单位的分类办法，将现有事业单位划分为承担行政职能、从事生产经营活动和从事公益服务三个类别。对承担行政职能的，逐步将其行政职能划归行政机构或转为行政机构；对从事生产经营活动的，逐步将其转为企业；对从事公益服务的，继续将其保留在事业单位序列，细分为两类：承担义务教育、基础性科研、公共文化、公共卫生及基层的基本医疗服务等基本公益服务，不能或不宜由市场配置资源的，划入公益一类；承担高等教育、非营利医疗等公益服务，可部分由市场配置资源的，划入公益二类。
对“公益一类”，由财政根据其业务需要，予以经费保障（即财政全额拨款）；对“公益二类”，则根据财务收支状况，财政给予经费补助，并通过政府购买服务等方式予以支持（即财政差额拨款），包括高校和公立医院。其中，高校财政拨款比重较高，而医院财政拨款比例很小。如上所述，现在北京、上海、深圳这三个经济最发达地区公立医院财政拨款占总收入比重也不过20%左右，北京大约17%－18%，深圳大约21%－22%，而相当一部分地区特别是欠发达地区，公立医院财政拨款水平不到2%，甚至有的十多年没有得到财政拨款。
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编辑 | 徐静婷 林雍钊
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