工伤医疗费超出社保目录部分，应由谁“买单”？| 海辉劳动法

一、案例回放：

王东于2015年3月18日进入飞龙公司处工作，双方签订了劳动合同并缴纳了社会保险。同年5月17日，王东在工作中受伤，飞龙公司将王东送医院治疗并承担了王东住院期间的医疗费用共计163078.47元。同年9月27日，人力资源和社会保障局认定王东所受伤害为工伤，2016年9月12日，鉴定王东的伤残等级为七级。同年11月14日，王东向飞龙公司提出离职申请，双方解除劳动关系。同年12月13日，飞龙公司向市社会保险经办机构申领了王东的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伙食费、医药费，其中社保报销医疗费128476.07元。因飞龙公司实际承担了医疗费163078.47元，扣除社保报销部分，飞龙公司要求王东返还34602.4元，王东不予认可，后飞龙公司诉至劳动仲裁委员会。

二、海辉律师分析：

本案中，工伤事实明确，根据《工伤保险条例》第三十条第三款规定，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的，从工伤保险基金支付。然而，工伤医疗费中超出社保基金报销目录范围的部分，是由职工本人承担，还是用人单位承担？这是本案的争议焦点。

首先，《工伤保险条例》第三十条第三款仅是规定了治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付，但对于超出上述报销标准而工伤保险基金不予支付部分的医疗费由谁承担并未明确，不能必然地认定由工伤职工承担，应结合工伤保险立法目的和相关法理综合判断。

其次，从工伤保险立法目的来看。依照《工伤保险条例》第一条规定，工伤保险立法的第一目的是保障工伤职工的医疗救治和经济补偿，第二目的是促进工伤预防与职业康复，第三目的是分散用人单位的工伤风险。就第一目的而言，及时救治工伤职工是人性的基本要求，符合各方的利益，因而一直是工伤保险制度的核心。让用人单位承担超出工伤保险报销范围的医疗费能促进对工伤职工的救治。就第二目的而言，工伤保险制度实行预防、治疗、康复三结合模式，其中预防最为根本。除实行行业差别费率、单位浮动费率外，划定工伤保险基金的支付范围、由用人单位承担范围外的医疗费，也是促进用人单位重视生产安全、搞好工伤预防的重要手段。就第三目的而言，通过社会保险的强制缴纳，形成由全体用人单位和国家共同出资的“基金池”，分散了用人单位的工伤风险。但是，这只是分散，而非免除用人单位的工伤风险，工伤保险基金不予报销的医疗费仍应由用人单位承担。

最后，从有关法理来看。工伤损害赔偿适用无过错责任，其背后的法理基础有三：其一，用人单位进行生产经营本身，制造了对职工人身、财产权益造成损害的危险，故其作为危险源的开启者，理应承担责任。其二，用人单位指挥、组织着工业生产，其对生产的性质有着最为真切的认知，也最有能力控制危险的发生，故其作为危险的控制者，也应承担责任。其三，用人单位从生产活动中获得了利益，基于享受利益者承担风险的原则，其也应承担责任。

因此，工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分仍应由用人单位承担，这既符合工伤保险立法目的，又有相关法理予以支撑。

二、海辉律师提醒：

虽然，工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分原则上应由用人单位承担，但医疗费也不是用人单位照单全收，有以下五种情形，用人单位可以不予承担。

01与工伤没有关联的医疗费用

职工发生工伤送医后，可能“新病”“旧病”一起治，比如明明是工伤导致手臂骨折，住院期间顺带把鼻炎也治疗了，显然治疗鼻炎的医疗费与工伤毫无关联。如果治疗鼻炎有超出社保三目录部分的医疗费产生，用人单位自然没有承担的义务。《工伤保险条例》第三十条第五款规定，工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。因此，超出社保目录且与工伤没有关联的医疗费用，用人单位可以不予承担。

02职工自行去药房买药的费用

《工伤保险条例》第三十条第二款规定，职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。因此，工伤报销费用只能是在医院治疗期间产生的费用，需要用药也只能在医院开药，不能自己在药店买药。职工自行药房买药的医疗费用，用人单位可以不予承担。

03没有主治医院的转院建议擅自转院的医疗费用

《工伤保险条例》第三十条同样规定，工伤职工须到签订服务协议的医疗机构进行治疗和康复，符合规定的，才可从从工伤保险基金支付医疗费用。因此，职工转院转诊需要征得主治医院的同意，擅自转院产生的医疗费用，用人单位有权拒绝承担。

04职工故意扩大损失或过度治疗的医疗费用

工伤治疗应当是恰当必要的，因职工故意扩大损失或过度治疗导致医疗费用不合理的增加，如果归责由用人单位全部承担，显然违背公平原则。比如职工发生工伤后，经用人单位提醒仍然拒绝就医，工伤伤情严重恶化，或者工伤情节轻微但故意“泡”在医院，对于该部分费用已经超过合理限度，用人单位有权提出异议，但需负有举证责任，否则，仍可能由用人单位买单。

05抢救性的工伤医疗费用

无锡市人民政府《关于贯彻国务院<工伤保险条例>和<江苏省实施《工伤保险条例》办法>的意见》（锡政发[2005]356号）第九条第一款规定，治疗工伤所需费用超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的，属于抢救生命危急工伤职工所必需的，由工伤保险基金和用人单位各支付50%。因此，在工伤抢救治疗中即使产生超出社保目录的费用，其中50%应由社保承担，用人单位可免去一半的责任了。

总之，工伤医疗费超出工伤保险基金报销范围的部分原则上应由用人单位承担，如果用人单位认为非必要、非合理的，可以不予承担，但单位对非必要性、非合理性负有举证责任。需要提醒的是，实务中，如果用人单位在工伤职工治疗期间已经垫付了的医疗费，视为同意承担，后期再要求返还，则不予支持。

（注：为了保护当事人隐私和成文方便，文中的人名等具体信息已作调整，案情也已作加工，请勿对号入座）

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