图解局麻下无张力疝修补术（附解析、讨论）
编者按：无论是刚入门的菜鸟，还是主刀进行了数百例手术的老手，都不应错过本文。
在普外时间微信对话框回复「无张力」，还可观看手术视频：Lichtenstein 平片无张力腹股沟疝修补术。
最近一年来，对疝有了很浓厚的兴趣，并且很喜欢做不同的疝术式，以体会各种疝修补术的不同。也希望对疝的感兴趣的同道一起探讨。在丁香园这个平台上，客观平静的交流。放弃门第之争、放弃偏见、放弃傲慢。
首先发布一些局麻下的 UPP 疝修补术（UPP 是 ULTRAPRO Plug 的缩写，其实就是超普网塞的意思），拍了一些照片，请大家拍砖。
1. 术前规范划线
2. 局麻
3. 切开皮肤
4. 显露腹外斜肌腱膜和浅环
5. 显露髂腹下神经
6. 分离并处理髂腹下神经
7. 分离并保护髂腹股沟神经
8. 显露腹壁下动静脉
9. 高位游离和结扎疝囊
10. 固定 UPP 的网塞
11. 固定 UPP 的上片
12. 术后切口 6 cm
UPP 补片可以说是「第三代」网塞，我个人认为这种新型网塞设计比较合理，学习曲线短，并且修补效果也很确切。其优点如下：
优点二：前片很大，足以做一个标准的 Lichtenstein 手术，使得修补效果大大加强；并且前片也可吸收 50%。
优点三：可以很方便的在局麻下进行。
另外我想说的是：
目前疝的手术有开腹和腹腔镜（LHR）两大类，两类手术的医生互相不服气，其实是各有优缺点。疝虽然发展了 458 年（最早有关疝的论述出现于公元前 1552 年《Egyptian Papyrus of Ebers》），但到现在，并没有「金标准」术式。
如果有条件，两类手术方式都要精通。
称赞、提问与拍砖
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@miaowww 站友：
我有个小小的疑问：「网塞部分 75% 可吸收」，「并且前片也可吸收 50%」，Lichtenstein 手术中一般都用不可吸收缝线固定，要是这些东东这么容易可吸收，是否会因吸收后补片面积变小、相对移位而使疝更易复发呢？
@david_han 站友回复：
Lichtenstein 手术的固定是这样的：补片下缘用不可吸收线如 prolene 线连续褥式缝合于腹股沟韧带，而补片的上缘则是用可吸收缝线间断缝合 2～3 针的。另外，我们原来用的聚丙烯网片（重质网片）抗张强度太大了，没有必要，加上网孔小，更容易皱缩。现在我们已经进入「轻质网片」时代，再接下来就是「生理网片」时代了。
@柳叶刀手爱周 站友：
好贴，我是一名小医生，从图来看，我不知道补片到底放在哪一层为好，希望各位前辈指导，谢谢！
@david_han 站友回复：你可以看一下「右侧腹股沟经股鞘外侧壁的旁矢状切面」，如下图所示：
如果不太明白，再看下图，其中红色的间断线代表补片放在不同的层面，一个是腹膜前，另一个是在腹膜腱膜下。
从理论上讲，补片放在腹膜前是最合理的，一则直接加强了腹横筋膜，二则受力更加均匀，三则异物感最轻。我画了两个示意图，如下：
但实际上补片放在腹横筋膜前和腹外斜肌腱膜下也是可取的，只是补片要够大，要能覆盖整个「腹股沟盒」（也叫第一间隙）。我曾经遇到一个左斜疝的病人，该病人右侧 5 年前做过斜疝平片修补术。我给该患者做了左侧 TEP 手术，术毕将镜头进入腹腔，观察两侧腹股沟，发现右侧的内环口缺损仍在，但是很浅，疝不可能再次复发。
所以，我们要辩证的看待补片的置入的层面问题，将补片放在腹外斜肌腱膜下也很好，只是你的补片要够大，手术过程要规范。
@mkin 站友：
我来拍几块砖：
1. 看不到利用「颈肩切开技术」进入腹膜前间隙的步骤。
2. 疝囊完全没必要结扎，直接推回腹膜前间隙就可以了。理由见 Amid 教授的 Lichtenstein 手术幻灯。
3. 如此瘦的病例，切口可以做到 4 CM, 当然这不是主要问题。
4. UPP 费用太高，我更乐意做 PHS 或 modify-kugel 修补术，UPP 网塞下片太小，做腹膜前意义不大，此外，对经济条件好的患者，我倾向于做 TEP。
5. 同意你最后说的，做会了 TEP, 可以全面兼容任何开放无张力疝修补手术。
6.kugel 可以做经腹股沟入路的，虽然不是经典的方式，当是方便，安全，容易掌握。
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本文作者温州医科大学附属第一医院 韩宇
编辑：程培训
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