学术争辩：是高频电刀有害，还是你不会用？

编者按：希罗多德曾说：「世上只有一种善, 那就是知识，也只有一种恶，那就是无知。」

电刀的发明让原本处于冷兵器时代的外科手术发生了重大变化，其在腹腔镜手术中的重要性更不必多说，那么题目对高频电刀提出的质疑又是从何讲起呢？

学术界的争论

此问题首先要追溯到最近在 Surgical Endosc 上发表的一篇文章：「通过随机对照试验研究腹腔镜手术中电刀引起的炎症反应」，如下图所示：

文中将术中使用与未使用电刀的结果进行对比，并把 LC 术中的炎症反应量化，得出红色方框内的研究结论，翻译过来是：

手术创伤引起的炎症反应在 ED（电刀切割）时有显著升高，其中以 IL-6 和 TNF-a 为主。

这么说来……高频电刀有害健康？

对此，Gustavo 等近日在同一个期刊（Surgical Endosc）上发文提出了质疑，如下图：

作者表示，尽管对前文大部分结论表示赞同，但仍有值得商榷的地方。对于炎症反应的显著升高，文中并未阐述其临床重要性，即细胞因子升高后的实际后果。

为此，作者开展了新的研究，使用迷你腹腔镜手术行 LC 手术并常规使用 ED，包括胆囊动脉的烧灼。研究中对超过 2000 名患者进行了手术，操作均严格遵照 ED 使用规范，过程中无胆总管损伤和相应 ED 副作用导致的延迟愈合。大多数患者术后 24 小时内出院且无特殊不适主诉。

Gustavo 提出：

如果在前文的随 RCT 中能提供更多细节，包括针对 ED 使用的特殊设定，特别是每个病例中的能量参数、电流使用时间等，就能明确细胞因子水平的提高是否与 ED 能量有关，否则两者间的因果关系难以证明。
值得注意的是，在前文作者的数据中，51 人有 2 人（约 4%）的患者在 LC 术后发生了胆管损伤。这两例患者在数据分析时被排除在外，但是本事件则让我们对于医生的手术经验有所担心，考虑到一般胆管损伤的发生率仅为（0.3%～0.7%），4% 的损伤率将近超出了 10 倍。
这就说明在本次 RCT 中，炎症细胞因子的提高很大一部分可能是因为过度 ED 能量所导致的。

看到这里，你有何感想，支持哪一种观点？

如果仍难以辨别，请继续往下读，掌握高频电刀更多信息，才有助于做出更正确的判断。

电刀的发明及原理

1924 年，Cushing 将 Bovie 设计的高频电刀技术引入外科手术中，在控制出血的同时大大提高了术中组织切除的精确性。Cushing 确信这项技术能帮助自己安全而有效的完成高难度的脑部肿瘤手术。然而，他和我们大多数人一样，都从未学习过这项革新技术背后的物理原理。

优点自不必说，而不足之处是电切所带来的高温和电流横向扩展（特别是单极模式的使用）均会造成周围组织的严重损害。

在 60W 的功率下单极电刀持续 1s 时间会造成平均 3.5 mm 的危险扩展，但是如果使用时间大于 2s，扩展范围则会超过 20 mm。因此，相较于短脉冲，长期持续的电流会增加周围组织的损害。

电高温损伤则来源于手术区域的能量转化或是手术区域以外的杂散电流（所谓屏外损伤）。其他如绝缘失败、直接耦合及电容耦合都会导致杂散电流。

因此手术团队的成员除了专业技术知识，也应具备对电外科手术的全面认识，包括生物物理学、设备的基本原理以及对组织的影响。对术者来说，拥有完整的知识储备并依照安全准则谨慎使用 ED 是极为重要的。

LC 术中电刀安全使用原则：
1. 电刀使用同时须有电极反馈监控；
2. 单极或双极电刀均使用混合模式（电切≤30W，电凝≤25W）；
3. 禁止对电刀操作范围附近的组织使用金属钳夹闭；
4. 使用短脉冲，持续时间小于 1 秒；
5. 为了避免损伤，电刀的使用必须远离重要组织至少 10 mm 以上；
6. 当动脉直径 ＞ 2 mm 时，使用解剖镊电凝（普通镊子宽度约为 3 mm）。

其实该技术本身并没有错，相反未接受正规的安全使用培训是造成电外科手术医源性损害的主要原因。

技术改进

同样，区分电流密度（CD）和电流强度（CI）这两个概念，对于安全操作来说也十分重要。单位面积上流通的电流量称为电流密度，即 CD = CI/接触面积（A/mm2）。这也解释了为什么电钩相较于抹刀和大型镊子能更精确的传导高频电流。因此，在特定区域传导相同能量时，细薄工具传导更加精确的同时，保证对周围组织影响范围更小。

作者提出，恰当的使用电外科手术技术可以限制细胞因子水平的提高也能避免胆总管的损伤。根据经验，更合理的使用电外科手术可以防止胆总管的损伤。此外，对工具头的直径做微小改变可以对电流密度造成指数级的变化。这样一来，在低功耗的同时也保证更加的安全有效。

总之，Gustavo 认为前文对于电刀技术所作的结论是不公平的。目前更新的电外科技术，包括主动电极检测系统，组织反应发电机，以及血管密封系统，不仅提高了电外科手术的安全性，也证明了该领域的强大生命力。我们不应将其妖魔化，而应该加以推广并合理使用，通过不断提高技术以保证病人的安全并达到更好的疗效。

只要该技术被正当运用，外科医疗水平一定会随着安全性的不断提高有质的发展。正如希罗多德所说：「世上只有一种善, 那就是知识，也只有一种恶，那就是无知。」

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编辑：程培训

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