预防脱落，从第一次接触当事人开始 | SAP来信

SAP来信 第五期本期文章来自Ask the Expert。Ask the Expert（“问问专家”）是美国心理学会心理治疗发展学会（Society for the Advancement of Psychotherapy，SAP）与东方明见心理合作推出的专业交流项目。本项目由会员票选感兴趣的主题，邀请SAP的专家会员回答这些问题，用以支持会员的专业实践和发展。

本期专家

Jeff Zimmerman，博士，美国职业心理学委员会（ABPP）认证心理学家，他是执业研究所（The Practice Institute）有限责任公司的联合创始人。他有超过40年的职业经验，几乎整个职业生涯都在独立执业。他是一个集团业务的创始和管理合伙人，该业务已发展到7个办公室和20名专业员工。Zimmerman经常为处于生涯早期且想要私人执业的专业人员提供指导和顾问。他还就执业发展、管理和建立利基执业提供顾问。他合著或共同编辑了四本关于执业的书籍，其中包括《私人执业手册》。

今年9月，他将携手东方明见心理一起开展聚焦于营销、运行等商业技能和管理技能全过程的心理咨询师私人执业系统培训。

Q & A

01 临床工作者需要注意的

不成熟脱落有哪些？

在我看来，临床工作者需要关注几乎所有的不成熟脱落。除非这个问题明显是由于执业范围和个人专业技能导致的明显不适配，否则，不成熟脱落往往表明临床工作者从一开始就没有与当事人建立起牢固的积极关系和共同目标的基础。

02 不成熟脱落的标志有哪些？

临床工作者如何识别并对其进行工作？

• 当事人似乎很无聊，不感兴趣，没有参与或害怕
• 当事人取消或者在第二次或第三次会谈中迟到，或者对于重新安排日程很犹豫
• 付费问题

在我看来，发展专业关系的关键是与当事人建立连接、融洽的关系和共同目标。当事人需要感到轻松，咨询师理解他们的需要和在咨询中的轻重缓急，以及咨询师具备胜任力来帮助他们。

03 关于管理、减少或预防脱落，

您有哪些研究成果和/或临床智慧？

预防不成熟脱落在第一次与当事人接触时就开始了。例如，我认为在第一次预约之前与当事人交谈很重要。这可以是一个相对简短（15分钟）的谈话（免费），咨询师可以了解当事人寻求服务的原因，讨论初始会商，可以回答当事人的问题，同时表现出温暖并简短地谈论咨询师提供服务的适切性。此时也应该讨论咨询费用。这都可以帮助当事人放松，为第一次会谈设定期望，筛出可能不合适的个案。

然后，在最初的几次会谈中，临床工作者必须与当事人建立专业的工作关系或联结（不要做出不适当的承诺或保证），表现出对帮助当事人的明确承诺和兴趣。融洽的关系和共情是必不可少的。

此外，现在是设定当事人对治疗将（和不会）涉及哪些的期待并让当事人了解该方法的时机。如果当事人不理解该方法，或者认为该方法不会有所帮助，或者当事人认为治疗师不尊重或理解他们，他们可能会停止治疗。

虽然治疗师可能是专家，但是当事人正在花费辛苦赚来的钱，并且可能需要离开家或者工作2-3小时才能往返预约地点。这对大多数当事人来说是一项重大投入。如果他们看不到工作关系的潜在价值，他们就不会回来。在整个治疗过程中也是如此。

还有大量关于关系破裂的文献。专业关系的破裂会在任何时候发生。如果治疗师没有察觉到这些大大小小的破裂或者没有得到有效的处理，当事人可能会过早地退出治疗。

我也认为询问当事人对治疗的反应非常重要，尤其是一开始的时候。你可以在会谈结束时或在会谈开始时（尤其是在某次困难的会谈之后）这样做。我经常在第二次会谈开始时询问当事人，在我们第一次会谈后他们的想法和感受。这让我有机会在当事人产生怨恨或恐惧之前解决问题。

04 具体问题

a) 如果当事人想结束咨询，但咨询师认为这不是一个好决定，咨询师应该与当事人怎样讨论这个话题呢？

首先，我认为理解当事人想要结束的原因很重要。是治疗师在某些方面具有攻击性吗？当事人是否认为治疗师是不感兴趣的或者不胜任的？财务安排是否不清楚，或者当事人觉得不合理？

在了解了当事人的看法后，治疗师就可以紧接着做出改变或者澄清问题。当然，如果存在安全问题，治疗师应该向当事人指出这一点，并尝试确保完成转介给另一位临床工作者。

我认为，治疗师理解当事人的担忧，并表达他们对当事人决定的关心，这很重要。这些关心应该聚焦于当事人的福祉，无论是当事人不继续治疗，还是去其他地方或与其他治疗师继续治疗。

b) 许多当事人在接案会谈或第一次会谈后就不再来了，临床工作者可以做些什么来预防这种情形呢？

请参阅我上面关于第一次接触和治疗早期的回答。

c) 我发现，自恋的当事人更有可能脱落，我们可以怎样与之工作以预防脱落呢？

我会非常小心地将终止咨询归咎于当事人或他们的人格状况。对我来说，这表明治疗师可能对这些类型的当事人是不胜任的，并且可能需要督导、指导和培训以更好地为这些当事人服务，如果这是治疗师想做的工作。

d) 羞耻感是导致不成熟的脱落的一个因素吗？我们可以怎样处理它？

这是一个很好的观点。是的，羞耻感可能是一个因素。寻求治疗常常会被污名化。

然而，随着当事人进入咨询室，羞耻因素可能远不止于此。很多时候，当事人可能感觉到治疗师在评判当事人。言语和非言语交流在当事人感受到羞耻或者治疗师的反对中发挥着重要作用。我们需要对此保持敏感。

事实上，根据我的经验，很多时候，当事人会通过说一些不是他们最关心的问题来测试治疗师，看看治疗师如何处理以及治疗环境是否安全。有时候，当事人可能需要多次会谈，才会感觉足够安全来谈论核心问题。如果他们感到羞耻（即使是轻微的），他们也很可能会放弃治疗。

我们需要谨慎对待如何回应普遍的当事人以及我们面前的当事人，因为考虑到文化因素和当事人的特殊因素，并不是所有当事人都是一样的。

一个重要的策略是与当事人核验。我认为，询问当事人对咨询的想法和感受非常重要。如果我们与当事人存在文化差异，或者甚至有迹象表明我们可能被视为是有评判的，无论我们的意图如何，这一点尤其重要。

e) 我有当事人提前交了几次会谈的费用，但在费用用完前就脱落了，怎么处理比较好？

退还没有发生的会谈余额。他们预付了费用但你没有提供服务。从长远来看，当事人感觉被骗的代价比你得到的钱更有损你的实践。如果没有退费，可能出于其他原因终止的当事人，现在可能还会感到被欺骗，可能会更负面地谈论起他们的经历。可能是因为不开心，所以他们提前终止了。

如果你保留收到的总费用，他们等于是为每次的见面支付了更多的费用！那么，他们会如何向其他人讲述他们与你的咨询经历？这将会对你的执业影响甚大，接下来就会影响你的收入。我也会质疑你保留你没赚到的钱的伦理问题。

此外，当事人提前终止时，这可能会阻止他们寻求其他服务，可能导致其症状恶化。

f) 一些青少年在父母的陪同下进行了第一次会谈，却常常不再出席。咨询师可以做些什么来提高青少年当事人再来咨询的概率？

与青少年工作尤其具有挑战性，因为咨询师需要与支付治疗费用的父母建立融洽的关系，同时还要与青少年建立隐私感和治疗同盟。

这个从青少年来到办公室之前的第一次接触开始，因为咨询师可以与父母和青少年讨论可能侵犯青少年隐私的情况（例如，如果青少年或其他人处于直接的危险中）。咨询师、青少年和父母都需要同意，青少年披露的其他信息不会与父母分享，即使这些信息与青少年所做的违反父母许可或价值观的事情有关。

此外，重要的是父母和青少年都清楚治疗目标和正在取得的进展。我们可以在不违反保密的情况下与父母进行这些讨论和信息更新。

我们也可以提前明确，父母可以向咨询师提供信息。然而，我认为应该有透明度，父母应该意识到如果他们向治疗师提供信息，这些信息可能会与青少年分享。这可以帮助治疗师避免与父母串通，让青少年因此觉得治疗师是父母的代理人，而不是来帮助他们的人。

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翻译|叶姝槿 审核|黄逸林 编辑|闫玉朋 马璐瑶