不辞而别的当事人，风中凌乱的咨询师 | 预防脱落指南

咨询中的脱落常常让咨询师感到困惑、焦虑甚至挫败。

遇到“不辞而别”的当事人，咨询师的脑海里可能飘过很多问题：

• 我的当事人怎么突然就不来了？
  

• 我到底是哪里没注意到、没做好呢？
  

• 如果有再来一次的机会，我怎么做才能让我们的咨询有始有终？

今天，我们一起听听长期关注、研究脱落的Joshua Swift博士会怎样回答这些问题：

• 需要注意的脱落有哪些？

• 如何识别脱落的标志？

• 怎样减少脱落？

• 怎样预防第一次会谈后的脱落？

• 怎样减少青少年当事人的脱落？

本期专家

Joshua K. Swift，博士，爱达荷州立大学副教授，台湾师范大学客座教授。他在爱达荷州立大学的临床心理学博士项目（获APA认证）中承担教学和督导工作。他也从事心理治疗过程和效果研究，尤其关注当事人变量和不成熟的结案（脱落）。他已经发表了100多篇（部）学术作品，包括一本APA出版的关于如何减少心理治疗中的脱落的著作（《心理治疗中的不成熟结案》）和一部关于减少脱落的录像（《帮助当事人投入并持续出席》）。

Q & A

01  临床工作者需要注意的不成熟脱落有哪些？

在当事人还没达成目标或还没从其求助问题中康复之前，当事人单方面结束心理治疗，这就是不成熟的脱落。

当事人不成熟的结案有许多可能的原因，包括：不满意；在还没达成充分的改变时，当事人自认为已经康复；太忙了；其他后勤问题。这些都可以是治疗师关注的问题。其中最重要的两个是——不满意；在还没达成真正的改变时，当事人自认为已经康复。

我之所以说这两个最重要，是因为它们很可能对当事人有长期影响，而且使得当事人在未来不太可能再寻求心理治疗的帮助。这两个情形也是临床工作者能够在当事人脱落之前及早处理或补救的。

然而，如果没有正确处理另外两个原因，也会产生一些影响。有时因为后勤原因，当事人不得不结束治疗，即使他们本心是想继续治疗的。这些不是大问题，如果情况允许，这些当事人很可能会重新寻找治疗。

然而，他们的治疗有一定形式的结束阶段，是非常重要的。相比于不出席治疗而结案，如果能与治疗师有一次结案会谈，也可能产生积极的效果。治疗师帮助他们的方式，可以巩固收获，帮助他们处理不能继续治疗的悲伤和失望，帮助他们发展可自行实施的应对策略，讨论未来继续治疗的计划。

02  不成熟脱落的标志有哪些？临床工作者如何识别并对其进行工作？

据我们所知，人口学变量通常不是好的预测指标。有证据表明，人格障碍的当事人、进食障碍的当事人以及年龄小的当事人更可能脱落。但这并不意味着每个年龄小的当事人都会脱落，或者每个人格障碍或进食障碍的当事人都有脱落的风险。

在治疗早期，我认为动机和期待是关键。如果一个当事人看起来有不现实的期待（如，“只要一两次会谈我就能好转”），他们很可能会立刻脱落。此外，如果他们并不是真的想接受心理治疗或做出改变，他们的脱落风险就更高。

在治疗稍后阶段，我们需要关注缺乏进展/倒退以及治疗关系中存在的问题。如果当事人不能在治疗早期有所进展，或者在治疗中的某个时刻，当事人经历了重大倒退或恶化，那么，当事人就很有可能变得沮丧，失去继续治疗的动机。

请仔细考虑同盟，我们需要关注一开始就无法与治疗师建立情感联结的当事人，也要关注同盟破裂发生的情况。

03  关于管理、减少或预防脱落，您有哪些研究成果和/或临床智慧？

《心理治疗中的不成熟结案》

关于这个主题，我和Roger Greenberg写了一本书——《心理治疗中的不成熟结案：帮助当事人投入治疗并提升效果的策略》(Swift & Greenberg, 2015)。在这本书中，我们描述并详细说明了减少不成熟脱落的8个循证策略。这些策略包括：

（1）提供角色引导（我和同事刚刚完成了关于该主题的一个更新的元分析）

（2）纳入当事人的偏好（有一篇更新的元分析发表于2018年）

（3）协助计划恰当的结案

（4）提供关于改变模式的教育

（5）加强希望

（6）提升动机

（7）培养治疗同盟

（8）与当事人评估并讨论治疗进展

（了解更多：八种策略，帮你预防当事人的“不辞而别”）

04  特殊问题

a. 如果当事人想结束咨询，但咨询师认为这不是一个好决定，咨询师应该与当事人怎样讨论这个话题呢？

咨询师应该谨慎一些，不要迫使当事人继续咨询，而要尽力理解为何当事人想早早结案。倾听当事人的顾虑并表达共情。然后，以合作性的方式与当事人分享你认为他们继续咨询就能够获益的理由。如果他们选择结束，那就与他们在此次会谈中修通结案过程，如果他们愿意再来一次，也可在下次会谈中修通。

帮助他们意识到他们已有的收获以及他们达成这些收获的积极行为。然后帮助他们做没有治疗的情况下的计划（即他们可独立进行的帮助他们继续进步的事情）。最后，感谢有机会与他们一起工作，指出他们的一些优势。

如果你能够以积极的方面结束，当事人未来有需要时，就更可能回到心理治疗中来。

b. 许多当事人在接案会谈或第一次会谈后就不再来了，临床工作者可以做些什么来预防这种情形呢？

尽早花时间帮助当事人建立现实的期待。可以在第一次会谈中讨论，也可在当事人进入咨询前提供相关信息。多数当事人期待治疗会很短。在与治疗师谈了一次后，他们也倾向于感觉良好。但与此同时，这是艰难的工作。考虑到这些，也就好理解他们为何只来一次了。然而，如果他们早早知道心理治疗一般要花3个月甚至更长时间以获得持久的改变时，第一次会谈感觉良好就是治疗能起作用的一个良好标志，他们也就更愿意去看继续治疗有多重要。

此外，在第一次会谈时就致力于建立良好的关系，能够吸引当事人继续咨询。即使他们那时没有回来，他们也很有可能记住与咨询师的良好关系，想要在未来的某个时候回来。

最后，如果当事人仅出席一次或早早脱落，不要太灰心。有时，当事人只是没准备好，或者你俩并不匹配，这也没关系。

c. 我发现，自恋的当事人更有可能脱落，我们可以怎样与之工作以预防脱落呢？

我不是自恋领域的专家。然而，我认为，尽力预防此类当事人脱落的一个要点是，允许他们的自我在此处（让他们知道他们有控制力），也展现你的胜任力，在二者之间保持平衡。

自恋的当事人很难来接受治疗，因为他们不想承认自己有问题或需要他人帮助。因此，让他们在治疗中做多种选择，积极参与决策过程，这非常重要。发现并表扬他们的优势也很重要。同时，他们需要把你看作一个专家。所以，确保你向他们展现出专家水准，从而使他们能够信任你是有能力帮助他们的。

d. 羞耻感是导致不成熟的脱落的一个因素吗？我们可以怎样处理它？

是的，羞耻感和污名在脱落中起到很大作用。我认为，仅仅是在治疗早期对此进行开放的讨论，就是有帮助的。然后，让当事人知道，对于他们来咨询，你认为他们非常勇敢、有力量。而且，帮助他们清晰地表达他们想要持续治疗的原因，无论其他人是如何看他们的。

e. 我有当事人提前交了几次会谈的费用，但在费用用完前就脱落了，怎么处理比较好？

因为我在大学工作而不是私人执业，这个领域不是我的专长。对此，我只有一个建议——有清晰的政策，在进行知情同意的过程中帮助当事人充分知晓该政策。我个人倾向于把剩余的钱退还给当事人。但无论一个临床工作者选择怎么做，都应该在事情发生之前清晰地告知当事人相关政策。

f. 一些青少年在父母的陪同下进行了第一次会谈，却常常不再出席。咨询师可以做些什么来提高青少年当事人再来咨询的概率？

这是一个难题。青少年是不成熟结案的高风险年龄群之一。我认为，重要的是，要记住，你必须与两方建立同盟。

首先是青少年。他们必须感到与你有连接。不要让他们觉得，你不过是另一个对他们生气或告诉他们该做什么的成年人或权威人物。你可以用第一次会谈的大部分时间与他们建立治疗关系，来表明你不是另一个颐指气使的成年人。有时，这意味着允许他们多说一些，有时，这意味着玩一两个游戏。

其次是他们的父母。父母是为咨询服务付费、带着孩子来咨询的人。如果他们不知道咨询在干什么，他们不太可能带孩子再来。所以，也要确保在第一次会谈中多花一些时间与父母充分沟通。听听他们的顾虑。听听他们的治疗目标。确保他们感到你是在他们这边的。然后，告诉他们你的方法以及这些方法是如何帮助他们的孩子的。使他们充分参与治疗。

我通常建议，在最初的几次会谈，与青少年及其父母分别会面，从而能够在早期就努力与两方建立联结。

SAP来信本期文章节选自Ask the Expert。
Ask the Expert（“问问专家”）是美国心理学会心理治疗发展学会（SAP）与东方明见心理合作推出的专业交流项目。本项目由会员票选感兴趣的主题，邀请SAP的专家会员回答这些问题，用以支持会员的专业实践和发展。

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翻译|闫玉朋 排版|宗加琦

审核|黄逸林 编辑|林秀彬 马璐瑶