病房里来了一位复视患者，我是这样诊断的

病例回顾

有一天，病房里来了这样一位 56 岁男病人，西安本地人，门诊诊断：「复视原因待查，高血压病，糖尿病」。最近我收了好几个复视病人，对复视很感兴趣，去看病人的时候，护士正在给他做入院评估，于是我先把病人的资料拿到办公室。

资料还没有看，我先冥想一会儿。

一个 56 岁的男病人，为什么会出现复视呢？

一个复视的病人，可顺着肌肉→神经肌肉接头→核下神经→核→核上性进行分析，则从定位方面考虑，病因可以是：

• 肌肉疾病：眼外肌本身的病变如肌炎等；

• 神经-肌肉接头：重症肌无力等；

• 眼动神经（动眼、滑车、外展神经）：血管性（糖尿病）等；

• 眼动神经核及核上性：血管性（脑梗死）等；

定性方面，先奉上我钟爱的歌诀～

• 肿瘤、炎性、血管病；

• 外伤、代谢、和变性；

• 感染、遗传、中毒明。

其中有些定性（如肿瘤、血管病）需要借助辅助检查判断，但是有些方面就要在问病史的时候专门去问病人，比如：

• 是否饮酒（好酒之人若出现 Wernicke 脑病可有眼外肌麻痹，此病人是西安人，中老年男性，说不定应酬挺多）；

• 有无甲状腺疾病（会出现眼外肌症状）；

• 有无头部外伤（滑车神经可单独受损）；

• 有无面瘫（周围神经病中的 Miller Fisher 综合征可有眼外肌麻痹）；

• 有无肢体麻木无力（脑血管病、周围神经病）；

• 有无意识障碍、共济失调（Wernicke 脑病）等等。

这时我拿出了患者给我的资料，是外院做的眼眶 CT 和头颅核磁共振，先看一看眼眶 CT：

有发现问题吗？

（红色箭头提示病变）

我去，左眼下直肌怎么比右眼粗这么多，这是啥情况？赶紧看看矢状位：

（双眼矢状位）

看来的确是左侧下直肌有问题。我又看了看头颅核磁共振，头颅 MRI 和 MRA 都还可以，不像是血管病引起来的。

我想起之前一个重症肌无力病人查出甲亢，当时内分泌科医生来会诊的时候，我问：甲亢可以出现这种眼睑下垂吗？她说：甲亢导致的眼病一般是眼睑挛缩，或者表现为眼外肌粗大。

眼外肌会粗大，这个病人不就是吗？病人入院时只带来了片子，其他的资料（包括影像学报告、病历）都没带，看来问病史的时候要好好问问甲状腺的问题。

于是我又去病房采集了病史：

• 男性患者，56 岁，主因间断视物成双 4 月入院。

• 4 月前无明显诱因逐渐出现间断视物成双，光线刺眼或晨起后症状明显，光线较暗或休息后症状好转，无晨轻暮重、上睑下垂，无眼痛、头痛，无肢体麻木无力等，但上述症状仍然逐渐加重，曾经至外院就诊，自诉甲功正常，具体诊断患者说不清，治疗效果不佳，故来我院就诊。

• 接着我给病人进行了查体：双眼睑无下垂，左眼上视不到位，双眼向前平视、向左、向右、向上、左上、右上等方向均有视物成双（虚像位于实像右上方），右侧眼球各方向活动自如，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，直接及间接对光反射均灵敏，余无明显阳性体征。

根据患者的查体结果、复视的虚像实像位置关系，这例患者符合左眼上直肌麻痹。

咦，左眼上直肌？可是眼眶 CT 提示是左眼下直肌有问题呀？我一时摸不着头脑。

这时，有同事提醒我：会不会是下直肌的病变导致眼球上视不到位？

对呀，没错！一般来说，我们在神经科遇到的眼肌麻痹，都是哪条眼肌麻痹，眼球就在哪个方向运动不到位，这种～套住了我。但是！如果左眼下直肌出现病变导致功能异常，比如它的长度固定、无法拉长，一样可以导致左眼上视不到位。

可是，如果是甲状腺相关眼病，为什么会这种情况呢？

第二天早上教授查房，一眼就看出患者的左侧眼球突出：

这时病人又拿来了一些外院就诊资料，具体如下：

• 甲功：仅甲状腺过氧化物酶抗体升高（125.2IU/mL），余甲功正常；

• 眼科检查：左眼框压+，上转受限+，双眼上睑退缩+，伴复视，眼底未见异常；

• 眼眶 CT：1. 右侧基底节区腔梗；2. 左眼球前突，下直肌增粗，Grave's 眼病不除外，请结合临床。

这时再看看外院的门诊病历，原来之前诊断考虑过「甲状腺相关性眼病，限制性斜视」。

患者入院后复查了甲功十项，显示甲状腺过氧化物酶抗体升高，336.1U/ml（0～78），完善甲状腺超声、海绵窦及眼眶 MR 平扫+增强等检查，排除了我们神经内科相关疾病，依然考虑为「甲状腺相关性眼病」可能性大，完善检查后尽快安排病人出了院，建议眼科、内分泌科进一步就诊。

关于甲状腺相关性眼病

甲状腺相关性眼病（TAO）是由多种自身免疫性甲状腺疾病引起的眼部损害。本病可发生于不同甲状腺功能状态的患者中，包括甲亢和亚临床甲亢（如 Graves 病）、甲减（如桥本甲状腺炎）及甲状腺功能正常者，后者在眼病随诊过程中可出现甲状腺功能的异常。 

01

TAO 的眼部体征

在不同患者或同一患者的双眼可表现不一，大多双眼受累，也可单眼受累，主要体征如下：

1. 眼睑位置异常

是 TAO 最早出现的主要体征之一。主要表现如下：

（1）上睑挛缩伴下落迟缓：当上睑缘在角膜缘处或上方为上睑挛缩。正常人向下看时，上睑随之下移，而 TAO 患者向下看时，退缩的上睑不能随眼球下转而下移/下落缓慢，因此眼向下看时睑裂也变大，原因是 Müller 肌和提上睑肌受累产生下落功能差。二者同时存在时，对 TAO 才有诊断意义。

（2）下睑挛缩：下睑缘在角膜下缘 1～2 mm 时为下睑挛缩，其可反映眼球的突出程度。

（3）凝视：上眼睑病变或肿胀影响眼轮匝肌关闭眼睑的作用，故患者瞬目反射减少，呈凝视状态，这也是一种较为特别的体征，在甲状腺相关眼病患者也经常见到。

（4）亦有急性上睑退缩的病例，可能由于交感神经受刺激，或循环的儿茶酚胺增多加重其严重性所致。

2. 眼部软组织受累

TAO 患者的眼部软组织遭受炎性细胞浸润时，其血管充血扩张、通透性增加、组织间液体增多；但主要是组织间隙糖胺聚糖类物质沉积明显增加，组织中吸收了大量水分。这两种因素加在一起，使眼险、结膜充血变红，眼脸、结膜、泪腺、眼眶软组织肿胀。

以下图片可能引起不适，请慎入！！！

双眼上睑重度肿胀伴下垂

3. 角膜受累

是 TAO 的常见并发症，可分为浅层点状角膜炎、上角膜缘角膜结膜炎、暴露性角膜炎或角膜溃疡，其中最严重的是角膜溃疡伴继发感染。

以下图片可能引起不适，请慎入！！！

4. 眼压升高

24% 的 TAO 患者有眼压升高，大多数高于 22 mmHg 但低于 30 mmHg。TAO 发生眼压升高主要有两方面的因素：

（1）水肿增粗的眼外肌对眼球壁可产生直接压迫；当发生限制性眼肌病变时，眼球在向眼肌运动受限的对侧转动时又可加重其对眼球壁的压迫。

（2）眼肌及眼眶内结缔组织肥大、水肿，致使眶压增加，后者导致上巩膜静脉压升高，使房水流出阻力增加而致眼压升高。

5. 眼外肌病

眼外肌的炎性浸润、肿胀、紧缩和瘢痕致眼球活动受限并引起复视。初期阶段为间歇性发作，病变持续进展时成为恒定性复视。其可表现为：

（1）眼球突出及不全脱位；

（2）眶尖拥挤综合征和压迫性视神经病变等。

TAO 常有限制性眼外肌病变，又称甲状腺眼外肌病，眼外肌轻度受累者临床不易确定，CT 或 MRI 检查可显示出眼外肌增大：

• 垂直肌受累比水平肌更易受累。

• 下直肌受累最常见，占 60%，依次为内直肌 50%，上直肌 40% 和外直肌 29%。

• 眼外肌病变通常为双侧，多条眼外肌增大并不少见。

• 在甲状腺病患者中外斜视不多见。如果出现外斜视，就要考虑是否存在重症肌无力、炎性肌肉变化或者其他肌瘤（如转移瘤或束性病变）。

02

TAO 的诊断标准

1995 年 Rartly 等综合了各种 TAO 的诊断标准的特点后，提出了较为全面的 TAO 诊断标准如下：

眼睑挛缩：原位注视时，上睑缘在角巩膜缘或以上，并合并以下之一：

a. 甲状腺功能异常或调节异常；

b. 眼球突出（在正常上限，一般 ≥ 20 mm）；

c. 视神经功能障碍（包括视力瞳孔反射、视野或色觉异常，无原因可解释）；

d. 眼外肌受累（限制性眼肌病变或影像学显示眼外肌肥大）。

以上眼部体征可为单眼或双眼，在排除其他原因时可作出诊断；

无眼睑挛缩：诊断 TAO 必须有甲状腺功能异常或调节异常，并合并有眼球突出或功能障碍，或眼外肌受累之一，并排除其他引起类似体征的原因。

03

TAO 的鉴别诊断

1. 眼睑挛缩的鉴别诊断：

主要有神经源性、肌源性或机械性原因疾病所致眼睑挛缩，有时需要与神经科、眼科及内科医生共同讨论以明确诊断。

上睑挛缩主要与神经源性疾病，如中脑疾病、脑积水、Parinaud 综合征、第三脑室神经损伤或神经动脉瘤、Marcus Gunn 综合征；使用拟交感神经药物；先天性异常；上脸下垂手术或眼睑重建手术后异常等鉴别。

下脸挛缩主要与脑神经病变、老年性下眼睑皮肤松弛、外伤性损伤、炎症后病变、先天性异常、眶骨骨折修复后及特发性下眼险挛缩鉴别。

2. 眼球突出的鉴别诊断

主要与眼眶内和鼻窦的各种肿瘤、感染和非感染性炎症、血管异常、先天性或全身性疾病鉴别，这些疾病均有其自身的特点，可伴有眼球突出或眼肌肥大但无眼睑挛缩，根据病史和体征可鉴别。

3. 眼外肌肥大的鉴别

主要与颈动脉海绵窦瘘、眼眶肌炎和炎性假瘤、眼眶感染、眼肌本身病变、眶内肿瘤（淋巴瘤、白血病、转移癌、横纹肌肉瘤等）、 Wegener 肉芽肿等鉴别。

这些疾病可引起眼外肌肥大和眼球突出，但临床有原发病的症状、体征、病理、实验室检查指标和影像学特征，且无眼睑挛缩和迟落等 TAO 体征，应详细分析病史，仔细体检作出鉴别诊断。

总结

虽然 TAO 并不是神经内科的疾病，但是作为神经内科的专科医生，我们一定要注意识别该病、排除神经科问题，然后建议患者及时进一步眼科及内分泌科就诊。

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编辑 | 陈珂楠   

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题图来源| shutterstock

参考资料：

1.   杜军辉，王雨生. 2010. 重视眼球突出的鉴别诊断. 中国实用眼科杂志. 28(2):105-110

2.   姚晓新，李瑞，张小妮. 2002. 突眼的CT诊断与鉴别诊断. 现代医用影像学. 11(2):63-65.

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4.   金亚明，王育文，王鹏赟. 2005.眼外肌肥大的影像学诊断意义. 中国实用眼科杂志. 23(11):1238-1242.

5.   熊炜主编，《甲状腺相关性眼病：个体化综合诊断治疗》

6.   李凤鸣、谢立信主编，《中华眼科学》

7.   陈家伦主编，《临床内分泌学》

8.   张守信著，《应用神经解剖学》

9.   骆永恒，李亚军. 2015. 甲状腺相关眼病活动性的影像评估. 国际医学放射性杂志. 38(3):224-227.

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