看似「寻常」的复视，「真凶」却是它

在神经科的日常工作中，我们时常会遇到以「视物成双」为主诉的病患，相似的临床表现背后的病因却往往南辕北辙，稍有疏漏便与「真凶」失之交臂，贻误病情。这里笔者将近期遇到的一个病例进行思考和总结，温故而知新。

第一部分

66 岁女性，因「视物成双伴左眼红肿胀痛 8 月余」就诊。

8 月前起床时发现视物成双，持续一周后较前减轻，继而出现左眼眶周、眼睑红肿、结膜充血，左眼眶及头部胀痛，畏光流泪，晨起时最重，下午及夜间逐渐减轻。外院予「芬必得」治疗 3 天后左眼红肿胀痛控制可，半月后同样症状再次出现，患者于外院反复就诊期间，多次缓解-复发。

4 月前患者左眼明显外斜，2 月前外院就诊时查及左眼球外突且左眼内收受限，予「强的松 30 mg qd」治疗，两周后减量，服药后 2～3 天左眼红肿胀痛症状较前明显改善。近一月改服「强的松 10 mg qd」，2 天前左眼症状复发，遂来就诊。

既往史及家族史无特殊。

查体：血压：141/83 mmHg，库欣貌，左眼眶周、眼睑红肿，结膜充血，双侧单眼视物清晰，双眼视物时模糊，向右侧视时模糊程度加重，向左侧视时减轻。左眼内收受限，留白 10 mm，双眼向前注视时左眼球呈外展（见下图），余神经科查体未及明显异常。

图 1 患者就诊时的眼部查体情况

思考：

• 如何初步定位定性？

• 下一步该做何种检查？

第二部分

复视的定位定性

本例患者的主诉有复视及左眼眼表炎症样表现，查体见左眼内收明显受限，双眼向前注视时左眼球呈外展位。

（1）此例眼球运动障碍的定位诊断思路：

总结：定位于左眼眼外肌，不排除脑干动眼神经内直肌亚核、动眼神经或左眼外肌的神经肌肉接头

（2）定性诊断思路：

除三大常规及生化、电解质，下一步还需完善的实验室检查：自身抗体初筛、体液免疫、风湿组套、甲功全套、糖化血红蛋白、肿瘤指标；接下去需完善的影像学检查：头颅 CT、头颅磁共振平扫+增强+CE-MRA+MRV。

第三部分

图 2 头颅 CT 显示左侧眼外肌增粗，肌腹为主              

思考：

• 根据以上分析及辅助检查，本例患者如何定位定性？

• 治疗方案？

第四部分

血常规白细胞计数正常，CRP 特异性较低，患者病程中无发热等前驱病史或感染征象，暂不考虑眼眶感染。

头颅磁共振平扫+增强未及梗死或占位，且激素治疗反应良好，基本排除眼眶肿瘤、脑干动眼神经核团受累可能。自身抗体初筛、体液免疫、甲功全套未及明显异常，不考虑 Graves 眼病。

CT（-）MRV（-），CE-MRA（-），海绵窦内结构未见明显异常，且无Ⅳ、Ⅴ1～2、Ⅵ受累表现，基本排除海绵窦血栓形成、海绵窦瘘、痛性眼肌麻痹。

空腹及餐后血糖、糖化血红蛋白均偏高，既往无糖尿病史，服用糖皮质激素药物 2 月，考虑激素引起高血糖，影像学示眼外肌肿胀增粗，糖尿病周围神经病变无法解释，故暂不考虑。

患者左眼红肿胀痛症状晨起时最重，且眼肌疲劳试验（-），暂不考虑重症肌无力。

综上所述：

• 定位：左眼眼外肌（左眼外直肌增粗，牵拉左眼球至外展位）

• 定性：炎性。

最终诊断：眼眶假瘤

治疗：甲强龙冲击治疗 3 天，随后逐渐减量，持续两周，控制眼表炎症及眼外肌肿胀。目前眼眶平扫示视神经管光整，两周复查 CT 评估眼外肌压迫视神经的风险，必要时行眼眶减压术。

随访：激素冲击治疗一周后查体显示左眼内收受限较前好转，留白 5 mm，双眼向前注视时左眼球呈外展位，余神经科查体未及明显异常。左眼眼表炎症较前明显改善（如下图所示）。

图 3 患者激素冲击治疗 1 周后的眼部查体情况  

思考：

• 何为眼眶假瘤？

第五部分

眼眶假瘤在眼科并不少见，而作为神经科医生也应当注意其鉴别诊断，尤其是早期诊断非常重要，及时给予治疗能够避免永久性的视神经萎缩和眼肌麻痹。

知识点

• 眼眶假瘤是一种非特异性慢性增殖性炎症，因具有真性眶肿瘤的症状而得名。

• 眼球突出是主要的临床症状，多为单眼，起病可有眼红、复视等症状，呈反复发作。

• 眶内容物增多、眼外肌增大，机械压迫视网膜中央动静脉可导致相应血管阻塞，也可致视网膜脱离，脉络膜炎。

• 炎性肿块可压迫眼球后壁，产生视网膜皱褶和近视，压迫视神经引起视网膜静脉充盈、视乳头水肿、视神经萎缩。

• 部分病人在使用抗生素和皮质类固醇后，症状可明显好转，可行试验性治疗以辅助诊断。

本文作者：苏大附二院神经内科 傅翔  刘春风   刘慧慧  李洁  陈静

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编辑 | 陈珂楠   

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题图来源| shutterstock    

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