一文搞定卒中部位的快速诊断

「头晕、乏力、麻木、言语不利……」卒中患者的临床表现复杂多样，所谓「乱花渐欲迷人眼」不过如此。

尤其是急诊新发疑似卒中患者，神经科医生必须慧眼如炬，从纷纷扰扰的表象中抓住典型的征象，定位神经功能受损部位，预判闭塞血管，总结出一套卒中诊治策略，做到「心中有数」。只有早期诊断和评估，才有早期的有效治疗。

问诊与体格检查

当病人通过各种渠道抵达卒中中心时，作为首诊医生，我们应该迅速向其本人或知情者询问病史，同时完成相应体格检查，整个过程应在 5-10 min 内完成，同时不应耽误病人的化验与抢救。所谓「问诊」与「查体」齐飞，「诊断」共「治疗」一色。

1. 关于问诊

针对那些心急如焚或一脸茫然的问诊对象们，「问什么？」很重要。针对卒中患者，我们神经科医师的套路常常是「请问怎么不舒服？」+「持续多久啦？」有时候「持续时间」比「主要症状」来得更为关键。

接下来的现病史收集围绕以下 8 点展开，由疾病发生、发展至就诊，逐步升级，一问到底。

一问起病情况（缓急）和患病时间	脑栓塞起病急骤，脑血栓形成可在夜间睡眠时，脑出血多在饮酒、情绪激动时发生
二问主要症状的特点	右侧肢体无力和麻木，持续时间超过 24 小时，常常为梗死，而发作性乏力，常常为 TIA
三问发作原因和诱因	高血压患者情绪激动后出现头痛、呕吐和肢体乏力等，脑出血可能性大；房颤患者活动时突发偏瘫，脑栓塞可能性大
四问病情的发展和演变	脑血栓形成的患者病情可逐渐加重，脑栓塞患者病情骤然抵达高峰
五问伴随症状	同时伴有头晕及肢体乏力，后循环病变可能大
六问有临床意义的阴性症状	脑梗患者常伴有瘫痪、失语、麻木等，若患者仅诉瘫痪，应对其他症状进行询问，已帮助进一步定位定性诊断。
七问诊治经过	其他医疗单位的诊疗措施是重要的评估证据
八问患者患病来的一般情况	精神状态、食欲、睡眠、大小便等情况对于全面评估患者病情及预后相当有用。

问诊总结一句话：因症鉴，诊治变，食欲大小便。

在剥茧抽丝理清现病史时，对于患者既往罹患疾病，如高血压、心脏病、糖尿病，卒中病史等也应一一关注，并询问患者当前服用的药物，切莫遗漏，笔者曾多次遇到过形形色色披着卒中外皮的「低血糖」，有时候只仅仅是因为病人少吃了一顿饭而已。

2. 关于体格检查

体格检查尤其是神经系统检查，是我等神经科医生行走江湖的看家本领之一，也是卒中定位诊断的重要依据。

美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）不仅可用于评估卒中严重程度，更适合用于帮助我们在神经系统查体时面面俱到，无所遗漏。

（1）一般检查

血压升高＋意识障碍＋定位体征＝脑出血

血压升高＋心率下降＝颅内压升高

体温升高→脑出血

呼吸节律改变→脑干病变

（2）神经系统检查

临床表现的记录

病例的记录是每个临床医生的基本功，完善的记录方法有助于自我核对有无遗漏，现附上笔者常用的记录格式

主诉：突发「……」

现病史：病人于「时间」前在「诱因」突然出现「症状」，表现为「无力部位及表现」,「言语障碍及表现」，伴视物受限，不能看清「...」侧物体，伴视物模糊，以向「...」侧看时明显，伴「伴随症状」，无「阴性症状」，急至「xx 医院」就诊，查头颅 CT 提示「...」，予「检查结果和治疗方法」后，症状「转归」。发病以来，神志「...」，食欲「...」，睡眠「...」，大小便「...」，体重「...」。

既往史：高血压、糖尿病、心脏病、卒中；目前服用药物「...」。

体格检查：围绕 NHISS 评分展开，包括：意识水平，凝视，视野，四肢运动，肢体共济失调，感觉，语言，构音障碍，忽视。

卒中症状及定位

根据英国牛津郡社区卒中计划分类，脑卒中可以分为四个临床亚型：全前循环综合征（TACS），部分前循环综合征（PACS），后循环综合征（POCS），腔隙综合征（LACS）。

这项分类的简单的方法是考虑三个问题：

1. 有没有视野缺损？

2. 有没有更高级的功能缺损：言语障碍或者视觉空间忽视？

3. 有没有单侧运动或者感觉障碍？

问题 1 和 2 是皮质疾病的症状。出现所有三个症状表示 TACS，仅出现一个皮质症状表示 PACS，没有任何皮质症状表示 LACS。

更具体的分类如下

卒中患者的临床表现多种多样，临床工作中需要结合详细病史、神经系统体格检查、量表评定等综合评估患者情况，在有效的时间内高效的完成病史采集和体格检查，在反复强调「Time is Brain」的同时，卒中的定位诊断可指示治疗和预后。

例如，脑岀血的临床表现为一突然的局灶性占位性病变压迫所致，而脑梗塞常归结为一支血管阻塞引起支配区域的功能缺失。脑干病变以交叉性瘫痪、无高级脑功能（精神症状、失语等）和视觉障碍为特点；小脑病变以眼震颤、共济失调为主；内囊病变常岀现「三偏综合征」，偏瘫最为常见；大脑半球各叶病变则岀现各自特定的缺损症状，最突岀的是高级脑功能障碍及癫痫发作。

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编辑 | 王弘

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题图来源| shutterstock

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