一文理清：急性病毒性脑炎的诊治策略
急性病毒性脑炎是临床常见的中枢神经系统感染性疾病之一，其病程较急，患者预后较差，需要及时诊断及治疗。近期，新英格兰医学杂志发表了由美国学者 Tyler 教授撰写的一篇综述，详细阐述了急性病毒性脑炎的诊断和治疗策略。
疾病概况
脑炎是一种以意识状态改变、发热、癫痫、神经系统缺损、脑脊液细胞增多，神经影像学和脑电图异常等为特征的综合征，其最常见的病因就是嗜神经性病毒导致的急性病毒性脑炎，包括单纯疱疹病毒（HSV），水痘-带状疱疹病毒（VZV），肠道病毒以及虫媒病毒等。
病毒性脑炎的临床特征
对脑炎患者进行的回顾性研究，根据患者的临床和 MRI 特征将其分为「局灶型」和「弥漫型」。局灶型患者的症状和体征由特定脑区功能缺损所致；而弥漫型患者的症状包括弥漫型脑水肿，全身性癫痫以及精神症状。
两种类型对应的病毒学病因有所不同，总结见表 1。图 1 展示了局灶型病毒性脑炎患者的 MRI 表现。
表 1. 局灶型和弥漫性脑炎的特征及其病因
图 1. A. 轴位 T2-Flair 像显示一例西尼罗河病毒脑炎患者丘脑和豆状核信号异常增高；B. 一例带状疱疹病毒血管炎患者左侧额叶局灶性高信号，伴有脑室周围白质改变；C. 单纯疱疹病毒脑炎患者右侧颞叶信号增高；D. 一例 EB 病毒脑炎患者小脑半球信号增高，以左侧小脑为著。
诊断学策略
急性脑炎患者常规病毒学检查包括 PCR 以及 RT-PCR，分别用于检测病毒 DNA 以及 RNA。可检测的病毒包括 HSV-1，HSV-2，VZV，肠道病毒；在小于 3 岁的儿童患者中，还可检测人类细小病毒。如果这些检测未能明确病因，可进行第二步及第三步检测（见表 2）。
表 2. 根据患者免疫功能推荐的初始和后续病毒学评估
治疗和预防
1. 抗病毒药物：
各大指南均推荐抗病毒药物（阿昔洛韦）作为一线治疗药物，获得 A 级推荐。对于 CMV 以及 HHV-6 相关的脑炎，可使用更昔洛韦或鳞甲酸钠。阿昔洛韦的用法为静脉内治疗，10 mg/kg 体重，每天 3 次，持续 10 天。对于 HSV 引起的儿童（3 个月-12 岁）脑炎患者，推荐更高剂量和更长疗程的阿昔洛韦治疗：20 mg/kg 体重，每天 3 次，持续 21 天。
2. 免疫抑制剂：
尽管是低质量的证据，但联合糖皮质激素治疗 HSV，EBV 或 VZV 相关的脑炎也获得了指南的推荐。另外，有一些研究显示采用α-干扰素治疗由于西尼罗河病毒或细小病毒引起的脑炎可能有效，但未获得指南一致性推荐。
疫苗接种可用于预防病毒性脑炎，包括脊髓灰质炎病毒、狂犬病毒、麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒、风疹病毒、流感病毒、VZV 和一些嗜神经黄病毒，如日本脑炎病毒和虫媒脑炎。
总结
病毒性脑炎发病率和死亡率相对较高，已有的和正在开发的诊断学策略可用于鉴别病毒性脑炎及其他脑炎，且有助于对病毒性脑炎病因学的认识。其治疗除阿昔洛韦之外，大部分是经验性和支持性治疗。需要开发新型预防病毒感染和抑制病毒复制的新疗法。
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编辑 | 王弘
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