信息时代 如何诊断此生未曾见过的疾病
人生有四大喜：久旱逢甘雨，他乡遇故知，洞房花烛夜，金榜题名时。作为一名医生，还有另外一大喜事，那就是：患者痊愈时。
今天故事的主角是一名美丽的像花一样的小姑娘。时间回到 3 年前，那时小姑娘 12 岁，在和朋友玩耍的过程中突然出现了抽搐，急诊送到医院神经科，诊断为「痫性发作」。
这个痫性发作有点特别
在神经科，痫性发作也是一个相对常见的症状，也就是民间俗称的「羊羔疯」。查体发现患者的肌张力增高，走路姿势稍有异常。家属诉大概 3 年前发现患者走路姿势稍有异常，但做了多项化验和检查（包括头 MRI）均未见异常。
此次常规的抽血检查也未发现异常，于是乎，患者进行了头 MRI 检查。然而，就是这个普通的 MRI 检查结果，让所有人都吃了一惊！
患者基底节区的双侧尾状核和壳核有对称性的异常信号，另外在双侧的皮层也有小片状散在的异常信号。有没有发现患者双侧基底节区的异常信号是如此的像 2 条头对头窃窃私语的「毛毛虫」。那么问题来了，这是什么疾病？如何诊断？如何治疗？
定位诊断和定性诊断
多少了解神经内科的朋友都知道，神经系统疾病的诊断包括定位和定性 2 个部分。那么，我的疑问是，社会的发展日新月异，几十年前谁能想象到现在拿一个手机就可能视频聊天。而定位定性这个神经科坚持了几十年的传统，可不可以有一些改变？
OK，我们具体到这个病例，如何定位定性？定位不用多说了吧，定性是什么呢？代谢？炎症？
定位定性可以讨论半天都没有问题，可是这个患者到底是什么病？如何处理和治疗？这个最重要的问题并没有解决啊。
每名医生不可能都见过或知道所有的疾病，换句话说，如果非要见过某个疾病才会诊断和治疗，这效率也太低了吧。人生苦短，一名医生工作几十年，一辈子能看几个病人？
一些疾病可不可以这样来诊断？
人类伟大的地方就是可以用文字记录下自己的认识和成果，临床中坚持自己的临床经验并非上策，站在巨人的肩膀上才是正道。
于是，我们来分析一下这个病例，
第 1 步，用几个词来描述一下患者的异常：肌张力障碍、癫痫、基底节、对称性。这 4 个词简单描述一下这个患者特点，不错吧，我估计多数神经科医生都可以办到这点。
第 2 步，我把这 4 个词翻译成英文：dystonia、epilepsy、basal ganglia、symmetric。（翻译软件满天飞的现在，这个也不难吧）
第 3 步，如上图，打开向全世界免费开放的 Pubmed，选择高级检索 Advanced。就这么简单的把这 4 个词输入进去，什么也不用选择。
下面就是见证奇迹的时刻！单击「回车」键，查出来了下面一篇英文文献，仔细的一看，没错，患者似乎和这个疾病很相似啊。
接下来的流程就是如此的简单了，患者有预期的进行了基因学检查，发现 SLC19A3 基因突变，最终的诊断就是上面文献中所述的「生物素-硫胺素反应性基底节病」。
按照文献中的指导，对患者进行了生物素和硫胺素的治疗，数天后，患者神经系统症状逐渐减轻并逐渐完全消失，出院后长期服用生物素和硫胺素替代治疗。2 年后，患者再次复查了头 MRI。
原来的两条毛毛虫就这样化茧成蝶飞走了，当然化茧成蝶的前提条件一定是与能够诊断清楚这个疾病的你相遇……
什么是「生物素-硫胺素反应性基底节病」
聊到这里，我相信，多数人已经迫不及待的想知道，到底什么是生物素-硫胺素反应性基底节病？
其实，生物素-硫胺素反应性基底节病（Biotin-thiamine responsive basal ganglia disease, BTBGD），1998 年由沙特阿拉伯的 Ozand 等首先报道，主要表现为肌张力障碍和对称性基底节区病变，已报道的病例多见于沙特阿拉伯人的近亲婚育子女，我国前段时间刚刚有首例报道。
BTBGD 是由于 SLC19A3 基因突变，导致编码的硫胺素转运体 2 蛋白异常，使细胞内硫胺素缺乏，最终导致细胞能量代谢障碍，引起一系列神经功能障碍。
该病的主要症状包括意识改变、癫痫发作、锥体外系损害和锥体束损害的症状等。
BTBGD 的早期治疗至关重要，症状出现后早期应用大剂量生物素和硫铵素治疗，多数患者的临床症状能够在数天内部分或完全缓解。延迟治疗或不治疗可能遗留肌张力障碍、癫痫、肢体瘫痪或轻度认知障碍等神经系统损害症状，严重者可导致死亡。
其真无马耶？其真不知马也！也许，并非我国 BTBGD 发病率低，而是可能存在诊断不足的情况。考虑到 BTBGD 早期诊断明确后及时治疗的良好效果，以及延迟治疗的灾难性后果。我们在已报道的文献基础上，提出了 BTBGD「宣武医院 2017」诊断标准，以期为大家的临床实践提供参考。
BTBGD「宣武医院 2017」诊断标准
幼年亚急性起病
癫痫发作
肌张力障碍
共济失调
家族中有类似症状患者或患者为近亲婚生子女
头 MRI 可见双侧尾状核头和壳核异常信号
不能用其他疾病更好的解释
基因学检查证实 SLC19A3 基因的纯合或杂合突变
当患者符合 1～5 的任意两项，且符合 6 和 7 时应高度怀疑 BTBGD，诊断为可能的 BTBGD。当患者基因学检查符合 8 即可确诊 BTBGD。
写在最后
BTBGD 是近年来新被大家认识的一种疾病，和多数神经科疾病不同的是，该病诊断明确后，治疗效果非常好。为了提高大家阅读兴趣，也为了对临床中类似患者的明确诊断尽绵薄之力，本文对专业知识采用了相对诙谐的写作手法，还望理解。
另外，关于 BTBGD 的详细病因、发病机制、诊断、鉴别诊断、治疗及预后等，我们也写了一篇教科书式的论文——《生物素-硫胺素反应性基底节病研究进展》，已经正式发表于 2018 年的《中华医学杂志》第 98 卷第 33 期，有兴趣可以详细查阅。
作者：首都医科大学宣武医院神经内科 吴川杰
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编辑 | 王弘
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