「眩晕伴恶心呕吐」不能轻视

眩晕伴恶心呕吐是神经科常见症状，但万万不能轻易忽视！近日就碰到一例，给我们敲响了警钟！

难受的「日常」

72 岁的退休女教师，日常生活很是规律，早睡早起。在 10 月的一个清晨，她像往常一样，早早的起床准备开始一天的生活。就在翻身起床的瞬间，耳朵里突然嗡嗡响，接着一阵强烈的天旋地转感袭来，一会儿就消失了。

虽然这种感觉让人有些难受，但日常生活没有受到影响，就没有放在心上。可是就在随后的日子里，每天早上起床时都会有耳鸣伴有强烈的眩晕感，持续时间也逐渐变长，由原来的 1-2 分钟变成了 5-6 分钟，甚至更长，还出现了恶心呕吐的症状。

平淡的生活被这种讨厌的眩晕感打破，每天醒来内心都充满了恐惧，不敢翻身，不敢起床。甚至在读书看报时不经意的扭头都会出现眩晕感，强烈的眩晕过后就是一阵剧烈的恶心呕吐。

症状日渐加重，她不敢活动头部，不敢走路。甚至好好吃饭都成为一件奢侈的事情，因为即使吃进了肚子里，没过多久，也会因为这种眩晕导致吃多少吐多少，完全食之无味！

初次就诊，一无所获

在女儿的强烈坚持下，去了当地医院，抽了血，也做了颅脑 CT 及 MRI，但都没有明显的异常。开了一些药后就离开了医院，症状也没有合理的解释。

女儿带着疑惑又去了中医院，希望可以减轻母亲的痛苦，吃了一段时间中药后，症状仍没有得到改善。母亲每天都在承受着突然袭来的耳鸣及眩晕感的折磨，反复的恶心呕吐导致母亲日渐消瘦，精神萎靡。

「不幸」来袭

在 11 月 5 日的清晨，这位退休女教师在晨起上厕所前突然出现意识丧失，焦急的女儿立即拨打了 120，随后带着母亲来到了我们医院急诊，希望能够得到帮助！

经女儿回忆，患者出现意识丧失时，双眼发直，上肢肌肉僵硬，屈曲内收，下肢呈松弛状态，随后出现大小便失禁。而在急诊行神经科常规查体时，患者再次出现了意识丧失，双眼发直，大小便失禁的表现，急诊医生即刻收入院！

患者到病房时，精神萎靡，躺在平车上不敢活动，也不愿于医生交流，但神经系统查体未见任何阳性体征。

询问病史，患者女儿代诉偏头痛 40 余年、抑郁症 5 年，平素服用药物控制良好，无高血压及糖尿病病史。

考虑到患者反复呕吐，可能存在电解质紊乱，予以急查电解质，血钾 2.32 mmol/L，已报危急值。予以补钾（口服、补液），由于患者反复呕吐，且服用钾水不配合，最终血钾 3.28 mmol/L，仍未达到正常值。

发现重要线索

再次追问病史时，患者女儿诉既往可疑肺癌病史 5 年，但未确诊过。这个病史给我们临床诊断上提供了重要的线索，是肺癌转移入脑？亦或是副肿瘤综合征？

立即予以完善腰椎穿刺术、肿瘤相关抗原检测、颅脑增强 MRI、24 小时视频脑电监测以及胸部 CT 及全腹 CT。

住院期间，患者多次出现痫性发作。第 5 天的夜里，患者出现烦躁不安、胡言乱语、说脏话等精神症状。查体：颈项强直。

辅助检查结果（滑动查看）

脑脊液压力：>330 mmH2O。脑脊液白细胞：4.00*106 个/L。脑脊液生化分析：氯 119.13 mmol/L、葡萄糖 2.00 mmol/L、脑脊液蛋白 676.80 mg/L。穿刺脱落细胞学：找到少量散在及成团分布的癌细胞。

肿瘤相关抗原检测：癌胚抗原 13.86ng/ml、铁蛋白 296.62ng/ml。副肿瘤综合征谱：均为阴性。

颅脑增强 MRI：右侧颞叶、右侧小脑半球异常强化灶。

24 小时视频脑电监测：清醒期弥漫性不规则δ-θ频带慢波间断阵发。

胸部 CT：右肺上叶及双肺下叶团片影，肿瘤性病变不除外，双肺多发小结节，左肺门淋巴结钙化，主动脉壁钙化，甲状腺左叶病变。

全腹 CT：肝内多发密度灶，部分为囊肿，部分性质待定，建议必要时增强进一步详查，胆总管扩张，左侧肾上腺内肢稍增粗。

针对上述检查结果，请肿瘤科会诊：考虑肺癌可能性大，建议进一步行肺部增强 CT 检查，病情允许下行穿刺活检明确病理。患者家属拒绝上述检查，愿承担一切后果，并要求自动离院。

综合患者症状体征，以及相关辅助检查，考虑肺癌转移入脑，目前主要诊断：脑膜癌病

脑膜癌病（meningeal carcinomatosis,MC）是恶性肿瘤细胞弥漫性或多灶性播散或浸润软脑（脊）膜、蛛网膜下腔的一类疾病，为中枢神经系统转移瘤的一种少见类型，但随着肿瘤发病率的增高，脑膜癌病已然不再是什么稀奇的疾病。

MC 主要病理表现为癌细胞局限性浸润软脑膜并播散，而不产生明显的脑膜炎性反应。浸润灶可在脑脊液循环的通路上形成结节导致脑脊液循环障碍，引起脑积水、颅压增高等相应症状。

 MC 临床表现 

临床表现多样，中老年多发，无明显性别差异，急性/亚急性起病。

 诊断标准 

主要依据病史、临床症状、增强核磁共振（MRI）扫描和脑脊液细胞学检查。

1. 明确的肿瘤病史；

2. 有新发的神经系统症状和体征；

3. 脑脊液细胞学检查阳性；

4. 典型的核磁共振（MRI）影像学表现。

凡具备 1、2 项加上 3 或 4 项即可诊断。但脑脊液的细胞学检查发现肿瘤细胞仍是诊断 MC 的金标准。

 经验与教训 

眩晕伴恶心呕吐为神经科常见主诉，常常要与耳鼻喉科疾病相互鉴别。

本例患者以眩晕伴恶心呕吐为首发症状，病程长达 1 月余，且发作时与体位相关，入院时神经系统查体未见阳性体征，外院行颅脑 CT 及 MRI 也未见明显异常。

对于此类患者，往往会考虑前庭性病变。入院后通过对病史的详细追问以及相关的辅助检查，最终诊断为脑膜癌病。

诊断依据

1. 老年女性患者，亚急性起病，病程 1 月余，既往可疑肺癌病史；

2. 以眩晕伴恶心呕吐为首发症状，后出现多次痫性发作，且出现精神症状；

3. 入院时神经系统查体未见明显异常，后出现颈项强直；

4. 肺部 CT 见肿瘤性病变不除外（原发病灶）、24 小时视频脑电见弥漫性慢波改变；

5. 脑脊液中出现蛋白细胞分离现象，且找到少量散在及成团分布的癌细胞。

在此病例中，最重要的两点：一是患者家属提供了既往可疑肺癌的病史，体现了临床上采集病史的重要性，二是患者反复出现恶心呕吐以及后期的痫性发作，且频率及程度都在逐渐增加，为临床诊断提供了依据并明确了诊断方向。

对于患者及家属而言，5 年前行肺部 CT 检查，已发现可疑肺癌的征象，却未曾积极处理系统诊治，反而任由其发展，最后造成了肺癌转移入脑的结果，已属于恶性肿瘤晚期，为时晚矣，预后极差！

该患既往抑郁症及偏头痛病史，这与这次脑膜癌病的诊断是否存在某种关系？上海梅山医院曾报道一例「以抑郁症为首发症状的脑膜癌病」，那么本例中抑郁症是否有可能是真正的首发症状？抑郁症及偏头痛是否均由脑膜癌病所引起？其中具体的内在联系已难以分辨。

此病例提示我们即使是最常见的主诉，也万万不可轻易忽视，更不能先入为主！我们要认真分析患者的每一个症状，开阔诊断思路！

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编辑 | 王弘   

题图 | 站酷海洛   

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