抗凝治疗脑出血怎么办？ESO 最新指南来支招

口服抗凝药物对于预防房颤患者全身以及颅内并发症至关重要，但也存在脑出血风险。

对于使用抗凝药物过程中出现的脑出血（ICH）如何处理，近期欧洲卒中组织（ESO）在欧洲卒中杂志发布了新的指南。

旨在明确如何逆转口服抗凝药物导致的脑出血，最大程度降低患者死亡率，改善患者预后。

不同类型口服抗凝药导致的 ICH 患者的治疗流程图

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1. 对于在使用抗凝药物过程中发生的 ICH（INR 高于正常值），与安慰剂相比，使用 PCC（凝血酶原复合物，III 因子，IV 因子）治疗是否可降低患者死亡率、改善功能预后、降低严重不良反应（SAE）发生率、减少血肿扩大、加快 INR 正常化？

对于在使用维生素拮抗剂（VKA）过程中发生的 ICH（INR 高于正常值），推荐使用 PCC 降低死亡率，使得 INR 正常（强推荐，证据质量低）

2. 对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH（INR 高于正常值）患者，使用 PCC（III 因子，IV 因子）与冷冻血浆（FFP）相比，是否可以降低患者死亡率、改善功能预后、减少 SAE 发生、减少血肿扩大、加快 INR 正常化？

对于 VKA 诱导的 ICH，推荐使用 PCC，而不是 FFP （强推荐，证据质量中等）

专家意见：对于 VKA 诱导的 ICH，推荐使用的 PCC 剂量为：20-50 IU/kg（INR ≥ 2），10-20 IU/kg（2<INR ≤ 3）

3. 对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH（INR 高于正常值）患者，使用维生素 K 与不治疗，PCC 或 FFP 相比，是否可以降低患者死亡率、改善功能预后、减少 SAE 发生、减少血肿扩大、加快 INR 正常化？

对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH（INR ≥ 1.3）患者，除了快速逆转治疗策略，防止 INR 继续上升之外，推荐一开始就使用维生素 K 10 mg 静注治疗以减少血肿扩大，降低死亡率 。（强推荐，证据质量极低）

4. 对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH 患者（INR 高于正常），使用重组 IIVa 因子 (rFVIIa) 与安慰剂或 FFP 相比，是否可以降低患者死亡率、改善功能预后、减少 SAE 发生、减少血肿扩大、加快 INR 正常化？

对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH 患者，不推荐使用 rFVIIa 用于改善患者预后，减少血肿扩大或使 INR 正常化 。（强推荐，证据质量极低）

5. 对于在使用 VKA 过程中发生的 ICH 患者（INR 高于正常），使用氨甲环酸与安慰剂或 FFP 相比，是否可以降低患者死亡率，改善功能预后、减少 SAE 发生、减少血肿扩大、加快 INR 正常化？

对于在使用 VKA 过程中发生的 INR ≥ 1.3 的 ICH 患者，不推荐使用氨甲环酸 （强推荐，证据质量极低）

6. 对于在使用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（NOAC）过程中发生的 ICH 患者，使用 PCC（III 因子，IV 因子）与安慰剂相比，是否可以降低患者死亡率、改善功能预后、减少 SAE 发生、减少血肿扩大？

对于在使用 NOAC 过程中发生 ICH 患者，如果没有任何特异性的逆转治疗药物，推荐考虑使用 IV 因子 PCC（37.5-50IU/kg）治疗，以达到凝血检测正常 。（弱推荐，证据质量极低）

7. 对于在使用非口服抗凝药物（NOAC）过程中发生的 ICH 患者，使用 PCC（III 因子，IV 因子）与 FFP 相比，是否可以降低患者死亡率、改善功能预后、减少 SAE 发生、减少血肿扩大？

对于在使用 NOAC 过程中发生 ICH 的患者，不推荐使用 FFP 用于改善患者预后，降低死亡率，减少血肿扩大或逆转 NOAC 的作用 （弱推荐，证据质量极低）

8. 对于在使用达比加群过程中发生 ICH 的患者，使用艾达司珠单抗（idarucizumab）对凝血功能检测、患者功能预后、死亡率以及 SAE 发生是否有影响？

对于在使用达比加群过程中发生 ICH 的患者，推荐使用艾达司珠单抗来逆转达比加群的治疗效果。其对于临床结局影响的证据有限 。（强推荐，证据质量低）

9. 对于在使用 Xa 因子抑制剂过程中发生 ICH 的患者，使用 Andexanet alfa 是否可改善功能预后、SAE 发生或凝血功能检测结果？

对于使用利伐沙班或阿哌沙班过程中发生 ICH 的患者，推荐使用 Andexanet（如果有药的话）。同时也推荐进行随机化临床研究，因为目前证据质量较低，且不确定是否利大于弊 。（弱推荐，证据质量低）

10. 对于在使用 Xa 因子抑制剂过程中发生 ICH 的患者，使用 ciraparantag 是否可改善功能预后、SAE 发生或凝血功能检测结果？

不推荐在临床研究之外的情况下使用 ciraparantag。（强推荐，证据质量极低）

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编辑 | 王弘

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题图 | 站酷海洛

Christensen H, Cordonnier C, Kõrv J, et al. European Stroke Organisation Guideline on Reversal of Oral Anticoagulants in Acute Intracerebral Haemorrhage[J]. European Stroke Journal, 2019: 2396987319849763.