溶栓禁忌证太多记不住？一招轻松掌握
静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中证据最为充分的方法，而且治疗时间越短，患者获益越大。在第一时间判断患者是否适合溶栓治疗，对患者的预后尤为重要。如何快速有效记忆急性期静脉溶栓的适应证及禁忌证，是我们必须直面的课题。
今天笔者将自己平时记忆的一些经验介绍给大家，希望掌握这一招后，也能轻松掌握静脉溶栓治疗！
静脉溶栓适应证 3 大要点
静脉溶栓适应证相对简单，抓住「时间、人群、症状」3 点即可。由于时间越长闭塞血管再通机会越低，出血风险越大，因此时间越长要求越多。
另外由于静脉溶栓治疗有一定风险，特别是出血。因此，需向患者或家属交代病情，并签署知情同意书。具体如下 [1,2]。
01
症状出现 < 3 h
年龄 ≥ 18 岁；
有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。
02
症状持续 3-4.5 h
年龄 ≥ 18 岁；
有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状。
03
6 h 内尿激酶静脉溶栓的适应证
年龄 18-80 岁；
有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状；意识清楚或嗜睡；脑 CT 无明显早期脑梗死低密度改变。
静脉溶栓禁忌证 6 大类
静脉溶栓治疗禁忌证相对复杂，根据指南有 17 点之多，且毫无规律可寻。下面我们通过溶栓最常见的和最严重的并发症「出血」出发，找出相应规律。
我们将其分为 6 大类，即出血、有出血倾向、手术或外伤、梗死、血压/血糖、其他，这样既可轻松掌握禁忌证。具体如下。
01
出血
颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）；
既往有颅内出血史；
活动性内脏出血；
近 3 周内有胃肠或泌尿系统出血；
02
已知有出血倾向
急性出血倾向，包括：血小板数＜100×10^9/L 或其他情况；
已口服抗凝剂者 INR>1.7 或 PT>15s；
24 h 内接受过低分子肝素治疗；
48 小时内使用凝血酶抑制剂或 Xa 因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常 (如 APTT，INR，血小板数、ECT；TT 或恰当的 Xa 因子活性测定等)；
巨大颅内动脉瘤；
主动脉弓夹层；
03
手术或外伤
近 1 周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；
近 2 周内有大型外科手术；
近期（3 月）有颅内或椎管内手术；
近 3 月有严重头颅外伤史；
04
梗死
近 3 月有卒中病史；
CT 或 MRI 示大面积脑梗死 (梗死面积>1/3 大脑中动脉供血区)；
05
血压、血糖
收缩压 ≥ 180 mmHg 或舒张压 ≥ 100 mmHg；
血糖<2.8 mmol/L 或＞22.22 mmol/L；
06
其他疾病
颅内肿瘤
静脉溶栓相对禁忌证
该点亦可借鉴禁忌证的思路来记忆，具体如下。
01
症状出现 < 3 h
1. 出血：少量脑内微出血（1-10 个）
2. 出血倾向：
未破裂且末经治疗的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10 mm）；
颅外段颈部动脉夹层；
痴呆；
3. 手术、外伤：近 2 周内严重外伤（未伤及头）；
4. 梗死：
轻型卒中或症状快速改善的卒中；
惊厥发作后出现的神经功能损害（与此次卒中相关）；
类卒中；
近 3 月内有心肌梗死；
5. 其他：
既往疾病遗留较重神经功能残疾；
使用违禁药物；
孕产妇；
02
症状持续 3-4.5 h
在症状出现 < 3 h 相对禁忌证基础上另行补充
1. 出血倾向：使用抗凝药药物，INR ≤ 1.7，PT ≤ 15s
2. 梗死：严重卒中 (NIHSS 评分>25 分)；
通过以上方法，希望临床医生能迅速掌握静脉溶栓要点，在最短时间内判断患者是否适合溶栓，使其最大程度获益。
作者：湖南省永州市中心医院神经内科一区 尹顺雄
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编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛
1. 中华医学会神经病学分会脑血管病学组. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2018[J]. 中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.
2. 尹顺雄. 急性缺血性卒中血管再通治疗临床决策探讨 [J]. 中华医学信息导报.2017,32(22):22.