脑卒中一级预防阿司匹林到底该不该用？
阿司匹林曾被认为是脑卒中一级预防的基石药物，应用广泛，全球超过 30 个国家和地区批准阿司匹林用于心脑血管事件的一级预防。但随着 ASCEND、ARRIVE 以及 ASPREE 等重磅研究结果的发表，阿司匹林的应用价值出现较大争议。
6 月 28 日，在北京国家会议中心举办的中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA & TISC 2019）上，郑州大学第一附属医院的许予明教授就阿司匹林在脑卒中一级预防中的争议与实践进行了全面深入的解读。
图为许予明教授正在授课
阿司匹林用于一级预防的循证之路
自 1988 年首个 RCT 试验公布，截止目前共有 13 个关于阿司匹林一级预防的 RCT 试验。
2019 年发表在 JAMA 杂志上的 Meta 分析纳入了所有的 13 项 RCT 试验，共 164225 名患者，平均年龄 62（53-74）岁，心脑血管病发生风险平均为 9.2%（2.6%-15.9%）。
结果显示：阿司匹林可降低 11% 复合心脑血管病事件（非致死性心肌梗死、卒中及致死性心脑血管病）的风险，但显著增加严重出血、颅内出血及严重上消化道出血发生率，亚组分析显示出同样的结果。
评估获益与风险
临床实践中应用阿司匹林，首先要评估获益与风险。
可考虑应用改良 Framingham 卒中风险评估量表、汇总队列风险评估方程、China-PAR 风险预测模型等心脑血管病发生风险评估工具识别脑卒中高风险人群，以及可能从干预治疗中获益的人群。
对脑卒中高危个体要充分考虑出血风险。
抗血小板药物应用出血风险评估流程
对于消化道出血的高危人群，应合理预防应用 PPI 或 H2 受体拮抗剂（H2RA）。消化道出血高危患者可在抗血小板药物治疗的前 6 个月联合使用 PPI，6 个月后改为 H2RA 或间断服用。
阿司匹林在脑卒中一级预防中的合理使用
最后，阿司匹林在脑卒中一级预防中的应用需要严格遵循有关指南和指导规范，不能过度使用，也不能不用。
在充分评估 ASCVD 发生风险以及出血风险、权衡利弊后，可以应用阿司匹林。
对于 50-70 岁 ASCVD 高风险（10 年风险 ≥ 10%）、出血风险低的人群，可考虑使用小剂量阿司匹林进行一级预防。
不推荐 ASCVD 中低危（10 年风险 ＜ 10%）的人群及糖尿病患者使用阿司匹林进行一级预防。
对年龄＜50 岁或年龄＞70 岁的人群，目前证据尚不足以推荐应用阿司匹林预防脑卒中。
本文由李亚鹏根据许予明教授会上发言整理。
许予明
主任医师，博士生导师，二级教授，中原名医，郑州大学第一附属医院脑血管病医院院长。
中国卒中学会脑血管病高危人群管理分会主任委员、中国卒中学会常务理事、河南省卒中学会会长、中华医学会神经病学分会脑血管病学组委员、中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会常务委员、中国医师协会神经病学分会常务委员、河南省医学会脑卒中分会主任委员、河南省脑卒中防治中心主任、河南省脑卒中质量控制中心主任。
主持编写《中国脑卒中一级预防指导规范 2015》和《中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识》，参编《中国脑血管病临床管理指南 2019》、《中国脑血管病一级预防指南 2019》等 10 余部中国卒中学会、中华医学会等发布的脑血管诊治系列指南。
推荐阅读：
缺血性卒中的急性评估诊断 | CSA & TISC 2019
编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛