如何证实认知功能障碍是脑小血管病引起的？2019 指南解读
在中国卒中学会第五届学术年会暨天坛国际脑血管病会议 2019（CSA&TISC 2019）上，来自上海交通大学医学院附属上海新华医院的楼之茵教授对《脑小血管病相关认知功能障碍中国指南（2019）》进行了详细的解读。
图为楼之茵教授正在授课
指南中的关键定义
脑小血管病
脑小血管病是指各种病因影响的脑内小动脉、微动脉、毛细血管、微静脉和小静脉所导致的一系列临床、影像学和病理综合症。
常见的病因类型包括小动脉硬化性、脑淀粉样血管病、遗传性脑小血管病变、炎症和免疫介导的小血管病、静脉胶原病和其他小血管病等。
可呈现典型的磁共振成像影像学改变，包括腔隙、新皮质下小梗死、脑白质病变、扩大的血管周围间隙、脑微出血及脑萎缩。
MCI 和痴呆
轻度认知功能障碍：指记忆力或其他认知功能进行性减退，尚未影响日常生活能力，未达到痴呆的诊断标准。
痴呆：指认知功能损害已导致患者日常生活能力、学习能力、工作能力及社会交往能力明显减退的综合症。
综合而言，脑小血管病认知功能障碍可呈现出相似的认知减退模式，常累及注意力、加工速度和执行功能等领域，而记忆任务受损相对较轻。
脑小血管病认知功能障碍的诊断
指南强调脑小血管病认知功能障碍的诊断应该是综合诊断，具体而言，不仅应该针对患者的临床特点做出规范评估，同时也要基于实验室检查及影像学检查结果做出综合诊断。
诊断要素
脑小血管病认知功能障碍的诊断包括 4 个环节：
证实存在有认知功能障碍
证实存在有脑小血管病
确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素
排除标准
证实存在有认知功能障碍
认知功能障碍包括主观报告的认知功能下降和客观检查发现存在的认知功能损害。
轻度认知功能障碍：出现 1 个或多个认知功能域的认知下降，但认知功能障碍尚不足以影响生活的独立性。
痴呆或重度认知功能障碍：≥ 2 个认知域的功能障碍，且认知缺陷足以导致生活独立性受损。
证实存在有脑小血管病
确定脑小血管病，需要存在以下证据之一：白质和深部灰质中有多处腔隙性梗死、缺血性白质改变、血管周围间隙扩大、皮质微梗死和微出血。
确定脑小血管病是引起认知功能障碍的主要因素
临床证据包括：
1. 认知损害与脑小血管病事件具有时间、部位相关性，脑血管事件证据包括卒中病史记录和卒中体征；
2. 无脑血管病事件发生但信息处理速度、复杂注意、执行功能显著受损，且同时存在以下至少 1 项症状：早期步态障碍、早期排尿控制障碍（无法被泌尿系统疾病所解释）、人格情感障碍。
确定脑小血管病是引起认知功能损害的相关证据：
1. 存在 2 个以上脑干以外的腔隙性梗死，1-2 个关键部位的腔隙同时合并有广泛的脑白质高信号；
2. 广泛严重的白质病变：广泛的脑室周围及深部脑白质损伤。
广泛性的帽（平行脑室测量>10 mm），或不规则的晕（垂直脑室测量>10 mm 宽，脑室周围白质病变呈不规则边缘并延伸到深部）及弥漫融合性的白质高信号（>25 mm，不规则形状）或广泛的白质变化（无局灶性损伤的弥漫性白质高信号）及深部灰质的腔梗；
3. 血管周围间隙扩大：界定仍需大样本研究提供相应证据；4: 皮质微梗死和微出血：界定仍需大样本研究提供相应证据。
排除标准
排除足以解释记忆或其他认知损害的其他影像学改变或疾病。
包括：
无皮质和（或）皮质下的非腔隙性梗死、脑出血；
脑白质特殊原因（多发性硬化、结节病、脑部放疗）、脑部病变（如阿尔茨海默病、路易体痴呆、额颞叶痴呆、帕金森病、肿瘤、脑积水、外伤、梅毒、HIV、CJD 等）；
严重精神疾病及癫痫、酒精及药物滥用、中毒和代谢异常等。
脑小血管病认知功能障碍临床特点分析
多数脑小血管病患者起病隐匿，临床表现多样，主要包括无症状性脑小血管病、腔隙性卒中和认知功能障碍。
同时脑小血管病认知功能障碍可出现特征性的认知减退模式：在注意力、加工速度和执行功能领域具有特征性的早期受累，记忆功能相对完整，可进展为轻度认知损害和血管性痴呆。
此外，还可伴随其他非认知障碍临床表现，如步态障碍、情绪和行为障碍、膀胱功能障碍等。
皮质下梗死部位、不同病因与认知损害表现的关系：
推荐使用的认知功能筛查量表
初筛（鉴别健康老年人和痴呆）：推荐使用 MMSE 量表。
筛查轻度认知功能损害：推荐使用 MoCA 量表。
测试执行功能/记忆力：推荐使用美国神经病学和卒中协会/加拿大卒中网络的 60 min 草案、30 min 草案和 5 min 草案。
测试注意力/执行功能：推荐使用血管性痴呆评估量表（VaDAS-cog 量表）。
影像学检查在脑小血管病认知功能障碍诊断中的作用
目前临床上无直接显示脑小血管病的检查方法，指南目前推荐头颅 MRI 是检查脑小血管病最重要的检查手段。推荐采用的检查序列包括：T1、T2、T2*GRE、T2-FLAIR、SWI、DWI。
脑小血管病主要影像学特征包括新发小的皮质下梗死、血管源性脑白质高信号、血管源性腔隙、血管周围间隙、脑微出血和脑萎缩。
不同病因的影像学特征：
实验室检查帮助病因诊断和鉴别诊断
推荐所有首次就诊的患者应进行血液学检测，以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断。
脑小血管病认知障碍的干预和治疗
预防性干预
控制血管性危险因素对于脑小血管病认知障碍预防可能有益，但需要进一步大规模临床试验验证（IIb 级证据，B 级推荐）。
预防性干预措施包括改善生活方式（包括教育和体育锻炼等）、控制血管危险因素，治疗原发血管疾病。
治疗药物
目前单独针对脑小血管病认知障碍的治疗研究较少，常用的药物包括多奈哌齐、卡巴拉汀、美金刚、丁苯酞、奥拉西坦、胞磷胆碱、银杏叶制剂、尼莫地平等。
其中以多奈哌齐为代表的胆碱酯酶抑制剂获得唯一的 A 级推荐，其他药物仍需大样本临床研究进行证实。
总结
应采用适合我国的神经心理测验对脑小血管病患者进行全面的认知功能域评估。
MRI 是目前检测脑小血管病认知障碍最重要的工具。
所有首次就诊的患者应进行血液学检测以协助脑小血管病的病因诊断和鉴别诊断。
控制血管性危险因素对于脑小血管病认知障碍的预防可能有益，但需要进一步大规模临床试验证实（IIb 级证据，B 级推荐）。
抗痴呆治疗药物胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏）临床研究证实对脑小血管病认知功能障碍患者有明确治疗作用（IIa 级证据，A 级推荐）。
本文由海军军医大学第三附属医院神经内科杨洋根据楼之茵教授会上发言整理。
楼之茵
上海交通大学医学院附属新华医院，神经内科，副主任医师。
主持国自然青年基金 1 项（项目号：81200921），参与（第二参与者）国自然面上项目 2 项（项目号：81070956和30972715）。
中国卒中学会全科医学与基层医疗分会青年委员会副主任委员；上海市医学会神经免疫病学组组员。
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编辑 | 王弘
投稿 | wanghong@dxy.cn
题图 | 站酷海洛