中国抗癌协会：乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会
中国抗癌协会
乳腺癌诊治指南与规范
2019年版修订小组成员
（以汉语拼音字母为序）
步宏 ｜四川大学华西医院
蔡莉 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
曹旭晨｜天津医科大学肿瘤医院
常才 ｜复旦大学附属肿瘤医院
陈策实｜中国科学院昆明动物研究所
崔树德｜河南省肿瘤医院
范志民｜吉林大学白求恩第一医院
付丽 ｜天津医科大学肿瘤医院
耿翠芝｜河北医科大学第四医院
顾林 ｜天津医科大学肿瘤医院
顾雅佳｜复旦大学附属肿瘤医院
胡夕春｜复旦大学附属肿瘤医院
黄建 ｜浙江大学医学院附属第二医院
江泽飞｜解放军总医院第五医学中心
姜军 ｜陆军军医大学第一附属医院
解云涛｜北京大学肿瘤医院
金锋 ｜中国医科大学附属第一医院
李惠平｜北京大学肿瘤医院
李金锋｜北京大学肿瘤医院
李志高｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
厉红元｜重庆医科大学附属第一医院
廖宁 ｜广东省人民医院
刘红 ｜天津医科大学肿瘤医院
刘健 ｜福建省肿瘤医院
刘冬耕｜中山大学肿瘤防治中心
刘晓安｜江苏省人民医院
柳光宇｜复旦大学附属肿瘤医院
马飞 ｜中国医学科学院肿瘤医院
马力 ｜河北医科大学第四医院
欧阳涛｜北京大学肿瘤医院
庞达 ｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
彭卫军｜复旦大学附属肿瘤医院
任国胜｜重庆医科大学附属第一医院
邵志敏｜复旦大学附属肿瘤医院
沈镇宙｜复旦大学附属肿瘤医院
盛湲 ｜海军军医大学附属长海医院
宋传贵｜福建医科大学附属协和医院
宋尔卫｜中山大学孙逸仙纪念医院
孙强 ｜北京协和医院
孙涛 ｜辽宁省肿瘤医院
唐金海｜江苏省人民医院
唐利立｜中南大学湘雅医院
佟仲生｜天津医科大学肿瘤医院
王靖 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王颀 ｜广东省妇幼保健院
王殊 ｜北京大学人民医院
王水 ｜江苏省人民医院
王曦 ｜中山大学附属肿瘤医院
王翔 ｜中国医学科学院肿瘤医院
王碧芸｜复旦大学附属肿瘤医院
王海波｜青岛大学附属医院
王树森｜中山大学肿瘤防治中心
王晓稼｜浙江省肿瘤医院
王永胜｜山东省肿瘤医院
王中华｜复旦大学附属肿瘤医院
吴炅 ｜复旦大学附属肿瘤医院
吴新红｜湖北省肿瘤医院
徐兵河｜中国医学科学院肿瘤医院
徐莹莹｜中国医科大学附属第一医院
许玲辉｜复旦大学附属肿瘤医院
杨红健｜浙江省肿瘤医院
杨文涛｜复旦大学附属肿瘤医院
殷咏梅｜江苏省人民医院
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
俞晓立｜复旦大学附属肿瘤医院
袁芃 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张剑 ｜复旦大学附属肿瘤医院
张频 ｜中国医学科学院肿瘤医院
张斌 ｜辽宁省肿瘤医院
张瑾 ｜天津医科大学肿瘤医院
张宏伟｜复旦大学附属中山医院
张建国｜哈尔滨医科大学附属第二医院
张清媛｜哈尔滨医科大学附属肿瘤医院
张筱骅｜温州医科大学附属第一医院
赵文和｜浙江大学医学院附属邵逸夫医院
郑鸿 ｜四川大学华西医院
郑莹 ｜复旦大学附属肿瘤医院
邹强 ｜复旦大学附属华山医院
左文述｜山东省肿瘤医院
编撰秘书处
余科达｜复旦大学附属肿瘤医院
李俊杰｜复旦大学附属肿瘤医院
李彬 ｜复旦大学附属肿瘤医院
杨犇龙｜复旦大学附属肿瘤医院
目录
乳腺原位癌治疗指南（附录Ⅸ）
HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南
乳腺癌骨转移的临床诊疗指南
乳腺癌患者BRCA1/2基因检测与临床应用
乳腺癌多基因精准检测指南
附录
原文参见：中国癌症杂志. 2019;29(8):609-680.
15 乳腺癌局部和区域淋巴结复发诊治指南
15.1 局部和区域复发的定义
局部复发是指早期乳腺癌患者乳房保留治疗后同侧乳腺内，或可手术乳腺癌患者乳房切除术后同侧胸壁再次出现肿瘤；区域复发是指患侧的淋巴引流区，包括腋窝、锁骨上/下及内乳淋巴结区域出现肿瘤。孤立性复发是指在发现局部-区域复发时，通过常规检查未发现合并其他部位的转移。
15.2 诊断
必须完整全面地检查以明确复发时有无合并远处转移。
细针穿刺虽然可以提供复发的依据，但仍需要获得复发灶的组织学诊断，并确定复发病变的生物学标志物（ER、PR和HER2）状态。
胸部CT等影像学检查，需要覆盖完整的胸壁和区域淋巴结。如果复发患者既往曾接受术后放疗，则诊断复发时的影像学检查需要明确复发病灶在放射野内还是放射野外，以及距离放射野边缘的距离。此外，还需要增加对有无放射性肺损伤的评估。如接受过术后放疗的患者出现臂丛神经症状或上肢水肿，且临床无明显淋巴结肿大，推荐行增强MRI或PET/CT扫描，有助于鉴别复发和放射性纤维化。18F-FDG PET/CT可与CT同时进行，有助于评估患者复发的完整范围，尤其是当胸部CT表现可疑或不能确定性质时，有助于评估有无远处转移，并有助于鉴别治疗后改变与复发。
15.3 治疗原则
无论乳房保留治疗后复发还是乳房切除术后复发，均需要多学科评估和治疗，以最大程度地优化治疗原则，目的在于一方面有效地控制局部疾病，另一方面尽可能地减少或延迟再次复发或远处转移的发生。
15.3.1 保乳术后同侧乳房复发
⑴单灶复发或可手术的复发患者，补救性乳房切除是最主要的局部治疗手段，可以获得60%～70%的5年局部控制率和约85%的总生存率。如果首次手术时未行腋窝淋巴结清扫，乳房切除术的同时可行Ⅰ～Ⅱ组腋窝淋巴结清扫。若以往曾经行腋窝淋巴结清扫，经临床或影像学检查发现淋巴结侵犯证据时可行腋窝手术探查或补充清扫。再次保乳手术可作为乳房切除术的替代方法，既往接受放疗者，再次保乳术后可考虑加或不加部分乳腺照射，需视既往心肺等正常组织照射剂量，放疗与复发间隔，以及乳腺纤维化、心肺损伤情况等综合评判而定；未接受放疗者，可考虑保乳术＋放疗；临床上未扪及或影像学检查未见可疑腋窝淋巴结，且既往未接受腋窝清扫者，可考虑前哨淋巴结活检。
⑵若复发范围广泛或累及皮肤，甚至具有炎性乳腺癌表现者，则需先行全身治疗后再考虑局部手术和/或放疗。
⑶补救性乳房切除术后一般不考虑胸壁放疗，但对腋窝淋巴结有转移而既往未行区域淋巴结照射的患者，需补充锁骨上/下淋巴结的照射。
15.3.2 乳房切除术后复发
与保乳术后孤立乳房内复发患者相比，乳房切除术后胸壁和区域淋巴结复发的患者预后较差；同时首发胸壁复发患者，后续锁骨上淋巴结转移率较高。而首发区域淋巴结复发的患者，后续胸壁复发率也可高达30%。所以在既往没有接受过术后放疗的患者，在首次复发行放疗时，需包括易再次复发的高危区域。
15.3.3 胸壁复发
胸壁结节可切除者，推荐局部广泛切除。但是单纯手术切除的后续再次复发率可达60%～75%，放射治疗可以显著降低再次复发率，是局部区域性复发患者综合治疗的主要手段之一。首次复发患者局部小野照射会导致高达50%以上的再次复发率，且小野照射后再次复发中有2/3位于原照射野以外，所以在既往没有接受过术后放疗的患者中照射靶区需要覆盖患侧全胸壁，并需要对锁骨上/下淋巴引流区进行预防性照射。弥漫性复发患者需要先行全身性治疗，根据局部病变的退缩情况并排除远处转移后，再行胸壁和区域淋巴结的放疗。
对于以往曾经行术后放疗的患者，再次照射的价值尚未证实，若复发病变不能手术或切除不完全，在充分考虑术后放疗与复发的间隔时间，放疗后正常组织改变的程度、局部-区域复发的风险，并且平衡了再照射的风险和益处之后，可针对复发病变局部再照射。
胸壁结节较大或不可切除如有全身治疗指征，经全身治疗后结节缩小预计有切除可能者，先全身治疗有助于增加局部治疗成功的可能性。
15.3.4 孤立的腋窝淋巴结复发
手术切除为主要的治疗手段，若以往未行腋窝淋巴结清扫，则需要补充清扫。而ALND后复发患者如可手术，则对复发灶行补充切除。在既往未行术后放疗的患者补充ALND后，需对锁骨上/下淋巴引流区和胸壁行预防性照射。对于复发病变未能完全切除的患者，照射范围还需包括腋窝。
15.3.5 锁骨上淋巴结复发
如既往未行放疗，放疗靶区需包括锁骨上/下淋巴引流区和胸壁；如既往有乳房和胸壁照射史，可单独给予锁骨上/下淋巴引流区的放疗，照射野需与原照射野衔接。对既往无放疗史患者，可考虑行锁骨上淋巴结清扫术。
15.3.6 内乳淋巴结复发
内乳淋巴结复发的治疗原则与锁骨上淋巴结复发相同。如既往无胸壁照射史，放疗范围除包括内乳区外，还需要包括患侧胸壁。但胸壁和其他区域淋巴结复发患者，在放疗靶区的选择上，原则上不需要对内乳区进行预防性照射。
15.3.7 放射治疗技术
与二维治疗相比，基于CT定位的三维治疗计划可以显著提高靶区覆盖程度，并合理评估正常组织的照射体积和剂量，推荐在复发患者中尽可能采用。全胸壁和区域淋巴结照射剂量达到50Gy（共25次）或相应的生物等效剂量后，对复发灶需要加量至60Gy，对未切除的复发灶照射剂量需要在60Gy以上，但必须控制正常组织损伤。加热配合局部放疗可以在一定程度上改善局部控制率。胸壁照射时，需要添加与组织等效的填充物以保证皮肤剂量及皮下组织的剂量充分。
15.3.8 全身治疗策略
下列情况需要考虑全身治疗：局部-区域病变较大或不可切除，但经全身治疗后病变缓解有可能变为可以切除者；孤立的局部-区域复发在得到有效的局部治疗后，巩固化疗有可能改善PFS和OS，应考虑化疗，尤其是复发病灶对内分泌治疗不敏感或无效者；激素受体阳性患者内分泌治疗，具有可持续治疗和降低再次复发率的价值；复发灶广泛乃至放射治疗难以覆盖完整的靶区；同期放化疗可以提高局部控制率；HER2阳性患者可以联合靶向治疗。与其他复发转移患者的治疗原则一致，应密切跟踪治疗方案的疗效，并适时调整治疗方案。推荐局部-区域复发患者参加前瞻性临床研究。
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