ST 段抬高导联的数目越多，代表梗死范围越大，病情越严重？
写在前面：以前我们认为急性心梗时心电图 ST 段抬高导联的数目代表梗死范围的大小，即抬高导联数目越多，代表梗死范围越大，病情越严重。然而今天福尔摩斯医生要告诉大家，这些认识是错误的。我们可以通过额面电轴向量定位闭塞血管的部位，进而判断梗死范围与病情严重程度。
病例 1
37 岁男性，1 个月前活动时出现胸闷、气短，停止活动后可自行缓解。3 小时前，睡眠中无明显诱因再发胸闷、憋气，不能平卧，伴大汗，随就诊于我院急诊，心电图如下（图1）：
图 1
由心电图中我们可以看出，aVR、V1 导联 ST 段抬高，且 aVR 导联 ST 段抬高程度大于 V1 导联，伴 I、aVL、II、V3-V6 导联 ST 段压低。行急诊 PCI 提示左主干病变（图2）。
图 2 冠脉造影
讨论：图 3 是我们熟悉的额面六轴系统，根据之前我们提到的心电向量在导联轴投影的原理，如果向量投影与导联夹角小于 90°，则向量为正，即此导联上 ST 段抬高，且夹角越小，则向量越大，则 ST 段抬高程度越大；如果投影与导联夹角大于 90°，则向量为负，即此导联上 ST 段压低；如果向量投影与导联夹角为 90°，则在此导联上投影为 0，即此导联 ST 段未发生偏移。
图 3
根据此病人的心电图表现，额面 aVR 导联 ST 段抬高，I、aVL、II、aVF 导联 ST 段压低，III 导联（与 aVR 导联夹角为 90°）ST 段无偏移；因此我们可以推断出来此病人在额面综合向量朝向 aVR 导联（图4）。
图 4 额面电轴
图 5 水平面电轴
我们可以分析，左主干病变的时候有 2 个导联的 ST 段发生抬高。且此病人心电图表现为「6+2」，即 12 个导联中至少有 6 个导联的 ST 段压低和 2 个导联的ST段抬高，且 aVR 导联 ST 段抬高大于 V1 导联时，提示左主干的病变。
并且此患者的额面电轴指向 aVR 导联，因此当额面综合向量指向 aVR 导联时提示左主干的病变。
病例 2
患者 51 岁男性，3 个月前活动时出现胸痛、胸闷，停止活动后可自行缓解。1 小时前，无明显诱因再发胸痛、憋气，伴大汗，遂就诊于我院急诊，心电图如下（图 6）：I、aVL 导联及 V1-V6 导联 ST 段抬高，II、III、aVF 导联 ST 段压低。急诊 PCI 示前降支近段闭塞（图 7 ）。
图 6
图 7 冠脉造影
讨论：由于 aVR 导联 ST 段无移位，因此额面电轴综合向量应与 aVR 导联方向垂直，且 I、aVL 导联 ST 段抬高，II、III、aVF 导联 ST 段压低，因此额面电轴综合向量指向右上方。并且我们的文章也已经介绍过前降支近端闭塞额面电轴综合向量指向上方（如图 8 ）。因前降支近段闭塞导致前壁大面积心肌梗死，因而会出现水平电轴 V1-V6 导联 ST 段抬高。其在额面电轴上指向如图 8 所示。
图 8 额面向量
我们可以看出，前降支近段的病变额面向量指向左上方，且出现 8 个导联 ST 段抬高。
病例 3
一位患者的心电图如图 9 所示，请从心电图中识别梗死血管及部位。
图9
讨论：心电图示，I、aVL 导联及 V2-V6 导联 ST 段抬高，III、aVF 导联 ST 段压低，且 V1 导联 ST 段未发生偏移。V1 导联对应的是室间隔的位置，而前降支发出的间隔支供应室间隔的血液。因 V1 导联 ST 段未发生移位，所以梗塞部位应位于前降支发出间隔支之后且对角支之前的位置，即血管病变部位为前降支中段。且造影结果也验证了为前降支中段病变（图 10 ）。
图 10 冠脉造影
我们可以分析出，前降支中段闭塞的心电图有 7 个导联 ST 抬高。因为 V1 导联 ST 段无移位，V2-V6 导联 ST 段抬高，因此其水平面电轴综合向量指向 V4-V5 之间，如图 11a 所示。又因 aVL 导联 ST 段抬高程度最大，所以额面综合向量应在 aVL 附近，且 II 导联（与 aVL 导联夹角 90°）ST 段无偏移，因此额面电轴综合向量应为 aVL 方向（图 11b ）。
图 11a 水平面电轴
图 11b 额面电轴
病例 4
一位患者入院心电图如图 12 所示，即 I、II、III、aVF 导联及 V2-V6 导联 ST 段抬高，aVR 导联 ST 段压低，且 ST 段抬高 II>III。造影结果如图 13 示，前降支远端闭塞。
图 12
图 13 冠脉造影
讨论： ST 段抬高 II>III 提示前降支远端闭塞。前降支远端闭塞时 ST 段综合向量指向心尖部（图14），这时前壁及下壁导联 ST 段抬高，且由于 ST 段综合向量与 II 导联夹角更小，投影的向量更大，所以 II 导联 ST 段抬高程度大于 III 导联。
此病例的 ST 段抬高 II>III 是因为前降支足够长，包绕了心尖部，而且闭塞部位为选段，如我们在以前文章中提到的此例心电图无法与应激性心肌病的 ST 段抬高 II>III 导鉴别。并且我们可以看出，前降支远端闭塞有 9 个导联发生 ST 段抬高。
图14 额面电轴
总结
由以上 4 个病例，我们可以看出，病情比较凶险的左主干病变 2 个导联 ST 段抬高，前降支近段病变 8 个导联 ST 段抬高，前降支中段闭塞 7 个导联 ST 段抬高，前降支远端闭塞 9 个导联 ST 段抬高。从前降支近中远段到左主干病变，心肌梗死范围逐渐减增大，而 ST 段抬高导联的数目并没有呈现逐渐减增多的变化，因此导联 ST 抬高的数目并不能代表梗死范围的大小。
但是我们可以通过所描述的额面电轴综合向量的变化可以反应梗死范围的大小，如图 15 所示，在额面电轴系统上，当综合向量由 aVR 至 II 导联做顺时针旋转时，其代表闭塞部位由左主干至前降支移动，并且逐渐远离近心端，即其累及的梗死面积越来越小，病情逐渐由重减轻。
图15
当综合向量指向 aVR 导联时代表左主干病变，指向 aVR 与 aVL 之间时为前降支近段病变，指向 aVL 附近时为前降支中段病变，指向 II 导联附近（心尖部）时为前降支远端病变。
因此福尔摩斯医生在此文章所描述的额面电轴综合向量的变化，有利于我们在冠脉造影检查前，用心电图秒杀闭塞部位，进而有利于我们向患者及其家属交代病情。
如果上述你还没有看过瘾，请继续观看来自福尔摩斯医生赵运涛的视频讲解。
《第三节 心肌缺血ST抬高和压低的离子流机制》
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节选自《值班必备：急性心肌梗死诊断及误区（基础篇）》系列课程
赵运涛简介
赵运涛，副主任医师，北京大学医学博士。现任职北京大学航天中心医院心内科。
临床经验丰富，对常见病、罕见疾病，如遗传性心律失常（ Brugada 综合征、长 QT 综合征、致心律失常性右室心肌病（ ARVC/D）、儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）等）、原发性心肌病、恶性心律失常等能做出准确的诊断和治疗；
《心电图杂志（电子版）》常务编委。以第一作者发表SCI论文18篇，分别发表于《Annals of Internal Medicine》，《BMJ》(case review)及《circulation》(cases and traces)等国际著名杂志。《Annals of Internal Medicine》、《Heart》及《Plos One》审稿人。现任中国心电学会无创心脏电生理专业委员会常委；北京医学会心电生理和起搏分会青年委员会委员。
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参考文献：
Yamaji, H., et al., Prediction of acute left main coronary artery obstruction by 12-lead electrocardiography. ST segment elevation in lead aVR with less ST segment elevation in lead V(1). J Am Coll Cardiol, 2001. 38(5): p. 1348-54.
Rostoff, P., et al., Electrocardiographic prediction of acute left main coronary artery occlusion. Am J Emerg Med, 2007. 25(7): p. 852-5.
Antoni Bayés de Luna,ECG for beginners[M]. Canada: WILEY Blackwell,2014.
本文首发于微信公众号「心苑外传」，授权心血管时间修改发布。
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