漫话心律失常：那些「不正经」的室速与室上速
众所周知，心动过速可以根据起源点高低分为室上性心动过速和室性心动过速，也可以根据 QRS 波的宽窄分为窄 QRS 波心动过速和宽 QRS 波心动过速。室上性心动过速常为窄 QRS 波心动过速，室性心动过速常为宽 QRS 波心动过速，但也存在不按套路出牌者，我们称之为「不正经」的心动过速，即宽 QRS 波的室上性心动过速和窄 QRS 波的室性心动过速。
宽 QRS 波性室上性心动过速
图 1 室上性激动传达心室的两类通路：A 正常的传导通路；B 异常的传导通路
首先看上图，室上性激动传导到心室，无非通过正常的房室结-希氏束-心室通路（图 1A），或异常的旁路-心室通路（图 1B）。如室上性心动过速经正常的通路传导至心室，若产生宽 QRS 波心动过速，一定发生了差异性传导或束支传导阻滞。若室上速通过异常的通道即旁路传导至心室，因提前激动心室，缓慢除极，自然导致了宽 QRS 波心动过速。因而，室上性宽 QRS 波心动过速可分为差异性传导、束支传导阻滞、旁路等几类。
1. 室上速伴差异性传导
如室上性心动过速频率较快，快到心动过速周长短于右束支或左束支的不应期，就会发生相应束支的传导阻滞，而呈现右束支或左束支传导阻滞的图形或介于两者之间的非特异性室内传导阻滞图形。此时的「传导阻滞」并非病理性，而和心动过速的快频率相关，为功能性的传导阻滞，称为差异性传导。常见的窦性心动过速、房性心动过速、房颤、房扑、房室结折返性心动过速等均可合并差异性传导，表现为宽 QRS 波的室上性心动过速。图 2 示房速伴右束支差异性传导，图 3 示房扑伴室内差异性传导。
图 2 房速伴「右束支阻滞」图形，PR 间期明显延长
图 3 房扑伴室内差异性传导。图 A 示房扑伴 1:1 房室传导，QRS 波明显增宽。图 B 示房扑伴 2:1 至 4:1 房室传导，仍存在室内差异性传导，QRS 仍增宽
2. 室上速伴传导阻滞
同样，如差异性传导持续存在，去除快速心律的前提，差异性传导仍存在，即持续性的差异性传导，我们称之为传导阻滞。导致 QRS 波增宽的束支传导阻滞包括右束支传导阻滞、左束支传导阻滞及室内传导阻滞等。传导阻滞和差异性传导单从心电图无从鉴别，常需结合患者有无心肌病、心梗、有创心内检查等病史，如存在上述危险因素，且传导阻滞持续存在，常为真正的传导阻滞。如无上述危险因素，且传导阻滞仅出现于心率增快时，常为差异性传导。图 4 示室上速伴束支传导阻滞导致的宽 QRS 波心动过速。
图 4 室上速伴束支传导阻滞导致 QRS 波增宽
3. 室上速伴旁路前传
如室上性心动过速通过旁道前传，会提前激动心室肌，产生缓慢除极，从而导致宽 QRS 的心动过速。典型的情况是房颤伴预激前传和逆钟向型房室折返性心动过速。
（1）房颤伴预激前传：此时表现为 QRS 波增宽，但 RR 间期绝对不齐，QRS 波宽度因预激程度不同也呈现「动态」变化，RR 间期的绝对不齐提示了心律的紊乱，即基础的房颤心律，QRS 增宽提示了存在预激，其宽度的变化提示了预激程度在变化。
图 5 房颤伴预激，宽 QRS 波，RR 间期绝对不齐，QRS 宽度不断变化
（2）逆钟向型房室折返性心动过速：如图 6，即通过旁路前传，房室结逆传形成折返性心动过速，因前传经旁道，也表现为宽 QRS 波室上性心动过速，见图 7。
图 6 逆钟向型房室折返性心动过速
图 7 逆钟向型房室折返性心动过速简图
窄 QRS 波性室速
相对于宽 QRS 波室上速的复杂情况，窄 QRS 波的室速相对简单得多。如室速起源于正常心室肌内，心室肌处于特殊传导系统之外，其后续传导不能进入特殊传导系统的公路，因而传导缓慢，表现为宽 QRS 波心动过速，起源自右心室的室速 QRS 相对左室者更宽。如室速呈现窄 QRS 波，提示其起源自特殊部位，即传导系统内，如希氏束、束支内等，因其冲动发出后可沿特殊传导系统快速播散，故而虽为室速，却呈现窄 QRS 波心动过速，除部分表现为明显房室分离等，单从心电图常常难以和传统室上速等进行鉴别，常需借助有创电生理检查。
小结
了解各类常见心律失常的常见心电图表现，同时掌握各种特殊心律失常的心电图表现，融会贯通，交相辉映，在枯燥中琢磨乐趣，才能使自己不断提高，更进一步。
本文作者为北京大学人民医院何金山医生。
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编辑：杨源