两步搞定宽 QRS 波心动过速的鉴别

宽 QRS 波心动过速（Wide Complex Tachycardia，WCT）是心电图鉴别中的一个难点和重点，时间一般都是比较紧急、后果严重，它的诊断直接决定着治疗的方向和方案。

从发明心电图以来至今出现了好多鉴别宽 QRS 波心动过速的方法和论著，例如：Wellens流程（1978年）、Kindwall流程（1988年）、Brugada流程（1991年）、Vereckei流程（2007年）、单AVR导联法。但这些方法都太复杂，而且难以掌握。通过下面的 2 步走，可以轻松、简易的搞定宽 QRS 波心动过速的鉴别。

1. 年龄

室上速伴差传一般都发生于青壮年，当然也有老年（不过几乎肯定不是初次发病）

• 患者一般身体条件比较好，没有什么基础疾病

• 发病一般比较突然

• 患者一般症状不明显，这种人的心功能储备比较强，不会引起明显的血流动力学改变

室速一般发生于老年人，基础疾病较多，如心衰、房颤、冠心病、瓣膜功能不全、严重电解质紊乱等

2. 心电图表现

• 是否能找到 P 波，是否能找到房室分离的客观证据，或者是室性融合波、窦性夺获，如果能找到，那么室速的可能性非常大。

• 看心电轴，只要心电轴指向了无人区（心电轴落在第二象限），几乎可以肯定就是个室速。表现就是 AVR 导联上来就是个大R波，电轴和 AVR 导联电轴平行了。

导联心电图 QRS 波的主要类型

• 看这个宽 QRS 波的起始波形是否陡峭，

  很陡峭

  说明这个激动在 QRS 波开始的时候就传导得非常快，要不它也不会陡峭啊，传导这么快，在什么地方传导的？一定是在蒲肯野纤维里啊，一开始就是在浦肯野纤维里面，此时应该考虑是室上速。

  坡度比较小，有顿挫，或是小切迹

  用我的话说就是：「这个波才开始有点儿犹豫」，那么这个激动才开始是走在心室肌内部的，只是后来才进入了蒲肯野纤维了。这个宽 QRS 波心动过速应该考虑为室速，其实这个也就是从什么 vi/vt 变种而来的，只是我把它给庸俗化了，但是原理都是一样的。

• 看波形

如果胸前导联主波波形一致的话尤其是都是向下的，那么一般都是室速。

胸前导联 QRS 波的同向性

如果以上都不能进行鉴别诊断，那就按室速来处理，因为有大概 85% 以上的宽 QRS 波心动过速是室速，即使室上速差传被按成室速处理了，也不会出现什么大的事情。但是反过来就不行了。所以真的还是把握不准就按室速处理。

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编辑：建波 杨源