长城会 2018 | 心血管病患者如何用好他汀类药物？
10 月 11 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议（GW-ICC2018）上，郑州大学第二附属医院心内科赵玉兰教授就《他汀类药物在老年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中的应用》进行了精彩分享。
我国人口老龄化形势严峻，老年人是心血管疾病（CVD）发病和死亡的主体人群。心血管疾病发病和死亡主要发生在> 65 岁的人群之中。死于冠心病的患者中有 80% 年龄超过 65 岁。
赵教授指出，我国老年高脂血症的知晓率、治疗率和控制率均很低。而高脂血症作为心血管疾病重要的危险因素，在我国老年人中的患病率逐年增高，值得引起医务工作者的重视。
国内外血脂管理指南均推荐，管理血脂应结合生活方式干预及药物治疗。生活方式改善是老年人血脂异常的基本治疗措施，包括：1）戒烟、限盐、限酒、减少饱和脂肪酸和胆固醇摄入；2）增加蔬菜、水果、粗粮的摄入；3）适当减轻体重；4）增加规律有氧运动等。而药物治疗可选用他汀类、贝特类、烟酸类、树脂类、胆固醇吸收抑制剂等，其中他汀类是降脂治疗的首选药物。
2015 年血脂异常老年人他汀类药物中国专家共识（以下简称《共识》）指出，老年高脂血症他汀治疗应分「三步走」。
他汀类药物治疗要点
1. 认真评估老年人 ASCVD 的危险因素
仔细评估 ASCVD 危险因素后，可采取更为积极的降脂目标选择。
图 1 老年血脂异常调脂目标值（mmol/L）
《共识》指出，LDL-C 是老年人血脂异常管理的首要干预目标，非低密度脂蛋白胆固醇是次要目标。
1）高胆固醇血症：首选他汀类药物，建议年龄> 75 岁 ASCVD 患者使用中等强度他汀类药物。
2）高甘油三酯血症
TG 在 1.70～2.25 mmol/L 者, 主要采取非药物治疗；
TG 在 2.25～5.50 mmol/L 者, 可使用烟酸类或贝特类；
TG> 5.65 mmol/L 时, 治疗首选贝特类或烟酸类。
上述治疗仍不能或满意疗效时，加用他汀类药有助降低 TG 水平。
3）混合型血脂异常：首选他汀，强调 LDL-C 达标。
《共识》强调，由于老年人心血管病患病率高，发生心血管事件的危险增大，治疗血脂异常带来的绝对获益更大。
老年人临床试验和老年亚组结果显示，他汀类药物明显降低心脑血管病患病率、病死率和心脑血管事件发生率。老年 ASCVD 患者使用他汀类药物应从中小等剂量开始，以后根据他汀类药物疗效调整剂量，以减少不良反应。
对于急性冠状动脉综合征等极高危患者，可使用中等剂量他汀类药物，尽快使血脂达标。对具有多种心血管疾病危险的老年患者，可考虑使用小剂量他汀类药物进行一级预防。
2. 充分权衡他汀类药物治疗的获益/风险
目前中国老年患者使用他汀类药物的人不足半数。老年人具有年龄大、身体机能衰退（肝、肾等）、合并多种疾病等特征，从而导致在用药安全性、实际获益以及多种药物相互作用方面存在顾虑。
3. 个体化治疗：根据老年患者体质特点谨慎用药
应根据个体特点确定他汀治疗目标、种类和剂量。老年人对他汀类药物安全性和耐受性较好，仅有极少数老年患者出现肝酶异常、肌酶异常、肌病等不良反应。老年人使用他汀类药物应同时评估肝肾功能，及时调整药物剂量及种类。对于慢性肾病患者，优先选择经肝脏代谢的他汀（如阿托伐他汀、匹伐他汀等）。
老年患者存在多种疾病，常合并使用多种药物，应重视药物间相互作用，药物间相互作用是老年患者需要关注的另一问题，也成为老年冠心病他汀应用的一个评估标准。
用药原则：积极而谨慎
目前缺乏高龄（80 岁以上）老年人设计的前瞻性随机对照大规模临床试验，缺乏大剂量他汀类药物治疗使老年人获益的临床证据。
赵教授强调，高龄老年人 (> 80 岁) 使用他汀类药物应根据心血管疾病的危险分层，结合生理年龄、肝肾功能、伴随疾病、合并用药、预期寿命等，充分权衡调脂治疗的利弊，积极、稳妥地选择调脂药物。需要注意的是，使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，不可擅自停药或减量。
不达标可根据血脂水平调整剂量或更换不同他汀类药物，如无特殊原因不建议停药。停用他汀类药物后心血管事件及死亡率明显增加。
对于不能耐受他汀类药物的老年患者，共识解决办法包括：1）更换不同种类的他汀类药物；2）减少他汀类药物剂量；3）隔日小剂量服用他汀类药物。
总结
最后，赵玉兰教授就本次分享进行总结。LDL-C 升高是心血管疾病的重要危险因素，而老龄化会提高心血管疾病的发病率和死亡率。指南和循证医学证据提示，老年高脂血症患者心血管疾病防治中应优选他汀类，后者可降低心血管事件风险且安全性良好。在血脂异常治疗过程中，应遵循积极、谨慎的原则。
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编辑：建波 杨源