长城会2018 | ESC 对他汀 7 个不良反应的说明

2018 年 10 月 13 日，在第二十九届长城国际心脏病学会议上，北京协和医院心内科的田庄教授就「2018 年 ESC 关于他汀不良反应的更新要点」做了详细讲解，主要围绕 7 个方面的不良反应报告。

血糖 

来自 RCT 和遗传研究的证据一致表明他汀类药物治疔与新发 DM 的风险有关。 

• 具有代谢综合征或糖尿病前期特征的患者是高危人群，这种不良反应的风险要大得多，但是这些人群即便不使用他汀，也是转化为 DM 的高危人群。

• 在大多数研究中，DM 的诊断是基于实验室结果，即 HbA1c＞6.5%，而并无症状，这种 DM 的长期致残率和致死率需要长期随访。

• 应使患者确信他汀类药物对 CVD 的预防作用远大于其升高血糖的潜在风险

《2014 年美国脂质协会（NLA）他汀安全性评估报告》

对无糖尿病患者起始他汀治疗的推荐如下

（1）评估糖尿病和 CVD 风险，在那些糖尿病风险增高的患者中，考虑在他汀治疗前检测快速血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）；

（2）强调在他汀治疗前和治疗过程中维持体重、饮食和体育活动的重要性，以降低糖尿病风险，同时也降低 CVD 风险。每次随访都在标准情况下（禁食、无外套，不穿鞋）测体重，考虑测量腰围；

（3）根据现行指南使用他汀以降低 CVD 风险，除非有禁忌证 ；

（4）如果在治疗中出现糖尿病，根据患者情况考虑减轻体重和降糖药治疗，以控制血糖和 HbA1c，酌情考虑提供饮食和行为咨询。

认知功能

他汀类药物对认知功能没有不良影响

• 他汀类药物联合依折麦布或 PCSK9 抑制剂达到非常低 LDL-C 水平时，没有对认知功能不良影响的信号；

• 孟德尔随机化分析显示由于 PCSK9 和 HMGCR 变异导致低 LDL-C 水平者，与阿尔茨海默病、血管性痴呆、任何痴呆症或帕全森病发生风险之间无因果关系。

肾功能 

最近的荟萃分析表明，他汀治疗可降低 CKD 患者的心血管疾病风险，特别是那些有轻度肾病的患者。

• 他汀类药物治疗与临床肾功能显著恶化无关；

• 重度肾功能不全患者使用他汀时应根据肾小球滤过率减少剂量； 

• 不排除他汀类药物对肾脏的保护作用，但需要进一步研究证实。

《他汀类药物安全性评价专家共识 2014》对他汀相关肾脏安全性的临床处理意见如下

（1）启动他汀治疗前评价肾功能，但在治疗期间，不必因观察不良反应而常规进行血清肌酐和蛋白尿的测定；

（2）他汀治疗时，如果血清肌酐升高，而无横纹肌溶解征象，一般不需中断他汀治疗。但在某些病例，需依据他汀处方信息调整他汀剂量； 

（3）他汀治疗时意外出现蛋白尿，不需中断他汀治疗，也不必调整他汀剂量； 

（4）慢性肾脏疾病不是使用他汀的禁忌证。

肝功能 

1. 使用任何他汀都会有 0.5～2% 的患者肝转氨酶轻度升高，通常在治疗开始后的 3 个月内。但这一数据与安慰剂组没有显著差异，不太可能存在临床相关性，而且通常是短暂的升高。

• 使用他汀时，无症状仅 ALT 升高通常无临床意义。轻度脂肪变性或非酒精性脂肪性肝病，合并轻度 ALT 升高患者使用他汀时不会加重原有疾病； 

• 他汀类药物导致明显的临床肝损伤是非常罕见的。可能是他汀类药物的类效应；

• 没有理由进行肝酶的常规定期监测。在出现提示肝损伤症状的患者中需要进行肝酶的测定。

2. 《他汀类药物安全性评价专家共识 2014》中有关肝功能检测的推荐如下

（1）他汀治疗开始后 4～8 周复查肝功能，如无异常，则逐步调整为 6～12 个月复查一次；

（2）如 AST 或 ALT 超过 3 倍正常上限（ULN），应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常； 

（3）轻度的转氨酶升高小于正常值上限 3 倍并不看作是治疗的禁忌证。

出血性卒中 

他汀类药物治疗能降低第一次或随后的缺血性卒中的风险：每下降 1 mmol/L 的 LDL，约下降 15～35%。

• SPARCL 研究提示既往卒中患者强化他汀治疗时出血性卒中轻微增加，但是其他 RCT、队列研究和病例对照研究并无类似发现；

• 既往脑血管疾病患者的他汀治疗策略并无不同。  

白内障

他汀类药物治疗与白内障的发生无关，即使是白内障患者，心血管预防策略没有变化。 

肌痛

在 ASCOT-LLA 研究延伸试验，他汀治疗的不良事件与非盲治疗相关，而与双盲治疗无关，在双盲试验期间，肌肉相关不良反应的报告率两组并无区别；

非盲阶段，服用他汀组对肌肉相关不良反应的报告明显高于未服用组。该现象即为他汀的「反安慰剂效应」，即当患者和医生知道自己正在服用他汀药物时，患者报道的肌肉相关不良反应发生率更高；

提示加强医患沟通可有效减少反安慰剂作用，改善他汀治疗依从性和结局是非常有必要的；

专家观点是：患者的期望值是很重要的，沟通一个美好的前景，可以逆转或减少之前的负面期望值；

患者有必要知道他汀药物的不良反应是可以解决的；患者应记住他汀的心血管获益；探讨服用他汀的心理矛盾因素，知道治疗的价值可以降低反安慰剂效应。

总结

1. 他汀治疗是非常安全的； 

2. 每年，每 1000 例接受他汀治疗的患者中约 1 例新发 DM，但同时预防五个新发 CVD 事件； 

3. 他汀类药物使用与认知功能、肾功能临床显著恶化以及白内障无关；

4. 不增加既往无脑卒中患者的出血性卒中风险；

5. 他汀类药物导致临床肝损伤非常罕见；

6. 临床医生应加强与患者沟通，强调他汀类药物的益处远远大于任何此类不良反应风险。 

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编辑：建波 杨源