一文理清抗栓治疗出血的处理

本文根据长城会议上，中日友好医院孙艺红教授就《抗栓治疗出血的预防和处理》的讲解内容进行整理。

在心内科治疗中，我们需要在抗栓治疗「高缺血风险」和「高出血风险」中找到最佳点。

综合评估出血风险

1. 危险因素的识别

• 关注出血高危人群

ACS 患者出血危险因素：高龄、女性、贫血、出血史、低体重、糖尿病、高血压、慢性肾病、多种抗栓药物联合治疗及联合慢性类固醇或 NSAID 治疗。

• 颅内出血的危险因素

除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与合并高血压、脑淀粉样血管病、脑血管畸形等机体自身因素相关

肝肾功能不全、凝血功能受损、心力衰竭等均为抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素。

注：脑淀粉样血管病是老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，这部分人群接受抗栓治疗易发生颅内出血。

收缩压升高是颅内出血的独立预测因素，收缩压每升高 10 mmHg，颅内出血风险增加 9%。因此，高血压患者应控制血压水平，减少颅内出血风险。2015 ESC NSTE-ACS 指南推荐：抗高血压治疗应将收缩压控制在＜140 mmHg（Ⅱa/B），舒张压控制在＜90 mmHg（糖尿病患者＜85 mmHg）（Ⅰ/A）。

• 消化道出血高危因素

65 岁以上老人、消化道溃疡病史、消化不良或有胃食管反流症状、阿司匹林抗血小板治疗、合用华法林等抗凝药物、合用 NSAIDs 或糖皮质激素、Hp 感染。

2. 用药前进行出血风险评估——CRUSADE 风险评分

CRUSADE 评分包括入院时的 8 个指标：

性别（女性）、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰竭的体征、基线血细胞比容和肌酐清除率。

根据 CRUSADE 评分分为：极低危 ≤ 20 分，低危 21-30 分，中危 31-40 分，高危 41-50 分，极高危 ≥ 50 分。

 抗栓策略对出血的影响

1.  合并应用多种药物增加主要出血风险；

2.  指南不推荐常规使用 GPⅡb/Ⅲa 受体抑制剂；

3.  高剂量阿司匹林不增加心血管获益却增加出血风险；

4.  特殊人群抗栓药物和剂量调整：高龄（≥ 75 岁）、低体重（＜60 kg）、肾功能不全。

最大程度减少抗栓治疗中的出血风险

1.  阿司匹林的一级预防获益大于风险；

2.  优化介入操作减少心血管路径相关出血：桡动脉径路较股动脉径路降低 BRAC3-5 级出血；

3.  根据指南及缺血风险合理决策 DAPT 疗程。

抗栓治疗中发生出血后的处理

发生出血后的处理：评估体内抗栓药物强度：血药浓度、血小板功能检测、凝血检测。

1.  抗血小板+/-OAC 治疗期间的出血管理

2. NOACs 用药期间出血并发症的管理原则

出血并发症的处理方案有赖于对患者临床情况的仔细评估，主要包括：

• 出血类型：小出血、非危及生命的大出血、危及生命的出血

• 用药方案：最后一次 NOAC 的确切服用时间、给药剂量、肾功能、其他影响血药浓度的因素，以及其他影响止血的因素

3. NOAC 患者发生出血时的管理方案

• 等待药物从体内自行排出后凝血系统功能恢复，通过维持利尿来促进

• 使用特异性逆转剂

• 非特异性止血法

总结 

1.  充分评估患者出血风险，控制可逆因素；

2.  规范抗栓治疗的强度：适用人群、药物种类、剂量和疗程；

3.  采取有效预防措施：经桡动脉，联用 PPI；

4.  发生出血后，寻找病因；

5.  充分评估缺血/出血风险调整抗栓方案。

👇 👇 👇  推荐阅读：

编辑：建波 杨源