急性心衰：憋喘就利尿？这么做就错了！

急性心力衰竭是种异质性综合征，而不是单独的疾病，患者在血流动力学状态（包括收缩压）、体循环淤血和肺淤血的程度均存在差异。正常血压合并液体超负荷的急性心力衰竭患者，首选利尿剂可改善症状。而对于高血压性（SBP>140 mmHg）急性心力衰竭合并肺水肿患者，不能先给予利尿剂改善症状！我们先从机制谈起，讲一讲为什么。

导致急性心力衰竭发生肺淤血的两种途径

1. 「心脏性」衰竭：即容量负荷超过 Starling 机制的调节范围，进而导致液体超负荷和充血性心力衰竭；

2. 「血管性」衰竭：即源自内脏和中心循环的体液突然重新分布进入肺血管所致肺淤血，这也是高血压性急性心力衰竭肺淤血的主要机制（图 1）。另有研究表明，50% 以上的急性肺水肿患者并不存在实质的容量超负荷，而是体液重新分布。

图 1. 高血压性心力衰竭的病理生理

两种机制治疗上的差异

肺淤血形成机制上的差异，导致在治疗方面存在差异（图 2）。

图 2. 不同机制所致肺水肿的治疗方法 

1. 对于「心脏性」衰竭机制而言，可通过利尿降低容量负荷，从而改善症状。

2. 对于「血管性」衰竭机制所致的高血压性急性心力衰竭肺淤血而言，压力负荷升高，静脉容量降低，一开始就接受利尿治疗的话，在压力负荷未改善及心室顺应性差的基础上加剧左心室充盈压，导致左心室功能下降。另外通过神经-内分泌系统增加体循环血管阻力，此外，还可降低肾小球滤过率，进一步降低利尿作用，由此恶性循环。

故而，首选利尿剂减轻容量负荷并不会显著改善「血管性」衰竭患者的症状，而使用血管扩张药物反而获益明显。

2016 年欧洲心力衰竭指南指出：对于高血压性急性心力衰竭者，应考虑静脉使用血管扩张剂作为初始治疗，以改善症状和减轻淤血（Ⅱa ,B）。

高血压性急性心力衰竭合并肺水肿的患者诊疗流程

• 首先得评估此类患者是否存在呼吸窘迫（呼吸频率 ≥ 25 次/分，SpO2 <90%）

存在呼吸窘迫者应考虑予以无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation,NIPPV）治疗。

NIPPV 通过增加胸腔内压力，使静脉回心血量减少，降低前负荷，从而缓解肺水肿，此外，NIPPV 在吸气时能减少患者吸气做功，呼吸时防止肺泡萎陷，最终改善呼吸困难及氧合。氧合的改善可降低交感神经的兴奋进而降低后负荷，从而改善心功能。

因此 NIPPV 是治疗的重要部分，研究表明其可降低死亡率，避免气管插管。NIPPV 有两种方式包括 CPAP 和 BiPAP 两种，熟优熟劣，尚需进一步研究，不过对于二氧化碳潴留者，应优先考虑 BiPAP 模式。

• 其次使用血管扩张剂

硝酸酯类（硝酸甘油）

硝酸酯类可快速降低左室充盈压，扩张全身小动脉和小静脉，从而降低后负荷和前负荷。此外还可通过减少前向血流阻力调整心室-血管偶联关系的不稳定。部分研究表明，高剂量硝酸酯类可避免高血压急性心力衰竭发生呼吸衰竭、心肌梗死、气管插管及入住 ICU。

硝酸甘油应初始舌下含服 400 μg。一般硝酸甘油给药方法为：从 10～20 μg/min 开始，以后每分钟递增 10～20 μg/min，直至心力衰竭症状缓解。

此种给药方法是否就是最安全的呢？2017 年一项回顾性队列研究比较了硝酸甘油单次给药（每 3～5 分钟 500～2000 ug）、持续输注 (20～35 μg/min) 和单次给药+持续输注三种给药方式，结果发现单次给药可降低 ICU 入住率，缩短住院时间。因此，Brit Long 等认为在舌下含服硝酸甘油 400 μg 后血压仍不改善者，硝酸甘油单次给药剂量应>200mcg。

硝普钠

硝普钠由于存在氰化物中毒风险，不建议使用，尤其是存在肝肾疾病患者和>3 μg/min 的剂量使用时间超过 72 h 情况下。

奈西立肽

奈西立肽的给药方法为：起始剂量 2 μg/kg，继以 0.01～0.03 μg/kg/min 持续静脉滴注。由于其价格昂贵，且与硝酸甘油相比，其和死亡率、呼吸困难、住院时间增加相关，因此不建议急诊时使用。

• 使用过血管扩张剂后

在血管扩张治疗后，若体循环超负荷，患者可从利尿治疗中获益。静脉注射利尿剂的量为患者平时口服剂量的 1-2 倍。

如果使用硝酸甘油和 NIPPV 后仍持续高血压者，可考虑静脉注射 ACEI。

参考文献：

1.Long B, Koyfman A, Chin EJ. Misconceptions in acute heart failure diagnosis and Management in the Emergency Department. Am J Emerg Med.2018 Sep;36(9):1666-1673.

2.Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Management of Heart Failure in the Emergency Department Setting: An Evidence-Based Review of the Literature. J Emerg Med.2018 Sep26.

3.Viau DM,Sala-Mercado JA, Spranger MD, et al.The pathophysiology of hypertensive acute heart failure.Heart.2015 Dec;101(23):1861-7.

4. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

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编辑：建波 杨源