治疗慢阻肺：这 3 种错误不能犯
2017 年 11 月 15 日，是第 16 个世界慢阻肺日。今年的主题是「认识慢性阻塞性肺病的多面性」。
图片来源：世界慢阻肺日 官网
值此时机，笔者就和大家分享几个 COPD 的不合理治疗方案 [3]。
慢性阻塞性肺疾病（COPD，简称慢阻肺），是呼吸系统的常见病、多发病 [1]。
慢阻肺急性加重期（AECOPD）是指患者在短时间内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，劳动耐受性下降，痰量较往日明显增多，并呈脓性或黏液脓性，可有发热等主要症状[2]。
2017 年 COPD 指南中提出，对于 AECOPD，首选仍为短效吸入β2 受体激动剂，可联合使用短效抗胆碱能药物。
全身激素治疗可改善肺功能（FEV1）、氧合，缩短短期康复时间和住院时间。全身激素使用时间不应长于 5～7 天。
点此查看更多细节>> 慢阻肺急性加重如何用药？最新共识详解 7 大问题
三种不合理治疗
1
病例：
女，67 岁。因反复咳嗽、咳痰 5 年，活动后气急 2 年，加重 1 周入院。患者 5 年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。近 2 年活动后气促、喘息。
曾做肺功能：吸入沙丁胺醇后，FEV1/FVC 57%，FEV1 占预计值的 64%。最近 1 周咳嗽、咳痰、气喘加重，査体 HR 108 次/分，律齐，未闻杂音。R：24 次/分，两肺散在干湿啰音。
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。
处方：
1. 二羟丙茶碱注射液 0.5 g+5% 葡萄糖注射液 250 mL 用法：每日 2 次，静脉滴注。
2. 异丙托溴铵溶液 0.5 mg+沙丁胺醇溶液 5 mg+生理盐水 2 mL 用法：每日 3 次，雾化吸入。
3. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法：每日 1 次，静脉滴注。
4. 氨溴索注射液 30 mg 生理盐水 100 mL 用法：每日 2 次，静脉滴注。
5. 普萘洛尔 10 mg×20 片 用法：每次 10 mg，每日 3 次，口服。
分析：
该患者因心动过速而用普萘洛尔不妥。普萘洛尔可阻滞支气管平滑肌β受体，使支气管平滑肌收缩或疼挛，加重气喘。
而且该患者心动过速与慢性阻塞性肺病急性加重有关。通过抗感染、扩张支气管和祛痰等治疗，随着肺功能改善，心率也会相应减慢。建议停用普萘洛尔。
2
病例：
男，77 岁。患者 10 年前开始出现反复咳嗽、咳痰，冬春季节多见。3 年前开始出现活动后气促。
曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC 52%，FEV1 占预计值的 58%， 2 周来咳嗽、咳痰、喘息、气促加重。
査体两肺可闻及少许哮鸣音，两下肺闻及湿性啰音。胸片提示两肺透亮度增加，肺纹理紊乱。吸烟史 45 年，每日 1 包，已戒烟 5 年。
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。
处方：
1. 氨茶碱注射液 0.5 g+5% 葡萄糖溶液 250 mL 用法：每日 2 次，静脉滴注。
2. 左氧氟沙星注射液 0.5 g 用法：每日 1 次，静脉滴注。
3. 茶碱缓释片 0.1 g×20 片 用法：每次 0.2 g，每日 2 次，口服。
4. 复方甲氧那明胶囊 40 粒 用法：每次 2 粒，每日 3 次，口服。
5. 氨溴索片 30 mg×20 片 用法：每次 30 mg，每日 3 次，口服。
6. 沙丁胺醇气雾剂 100 μg×200 喷 用法：每次 200 μg，必要时，吸入。
复诊：用药第 5 天，患者心悸、躁动不安、失眠，测氨茶碱血浓度 34 mg/L。
分析：
氨茶碱有效血浓度为 5～15 mg/L，超过 25 mg/L 便会出现中毒症状。可见，有效剂量与中毒剂量非常接近。
该患者每日静脉滴注氨茶碱 1 g、口服复方甲氧那明胶囊（含氨茶碱 25 mg/粒）中含氧茶碱 150 mg、口服茶碱缓释片 0.4 g，每天摄入氨茶碱共计 1.55 g。
且联合用药，左氧氟沙星可导致茶碱清除速度下降。患者为 77 岁髙龄，氨茶碱排泄减慢。上述因素造成氨茶碱血浓度过高，出现中毒症状。
建议停用含茶碱类药物，监测茶碱血药浓度；改用异两托溴铵溶液 0.5 mg+沙丁胺醇溶液 5 mg+生理盐水 2 mL（每日 2 次，射流雾化吸入）。
3
病例：
女，64 岁。反复咳嗽、咳痰 10 年，冬春季常见，近 2 年出现活动后气促、喘息。
曾做肺功能：吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC 56%， FEV1 占预计值的 58%。1 周来咳嗽、咳痰加重，黄脓痰，伴喘息。体查两肺可闻及干湿啰音。
血常规：WBC 11.25×109/L，N 85%。血气分析（吸空气）：pH 7.376，PaCO2 44 mmHg，PaO2 67 mmHg。胸部 X 线示：慢支伴感染。
诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重。
处方：
1. 复方甲氧那明胶囊 40 粒 用法：每次 2 粒，每日 3 次，口服。
2. 复方磷酸可待因糖浆 120 mL×2 瓶 用法：每次 10 ml，每日 3 次，口服。
3. 头孢克洛分散片 125 mg×24 片 用法：每次 250 mg，每日 3 次，口服。
4. 缓释茶碱片 0.1 g×24 片 用法：每次 0.2 g，每日 2 次，口服。
复诊：3 天后患者复诊，诉咳嗽、气喘有所好转，但口干明显，痰黏不易咳出，且明显咽痛。
分析：
COPD 患者由于感染、杯状细胞增生、黏液腺肥大导致气道分泌物增多，在并发感染时痰液黏稠，不易咳出，此时应选祛痰药，慎用镇咳药。
上述处方应用多个镇咳药，其中复方磷酸可待因溶液组分为：每 1 mL 含磷酸可待因 1 mg、盐酸麻黄碱 0.8 mg、马来酸氯苯那敏 0.2 mg、氯化铵 22 mg；复方甲氧那明胶囊含那可丁（7 mg/粒）、氨茶碱（25 mg/粒）、马来酸氯苯那敏（2 mg/粒）、盐酸甲氧那明（12.5 mg/粒）。
两者都含有止咳药可待因和那可丁，还都有抗组胺药氯苯那敏。
可待因能直接抑制延脑的咳嗽中枢，且能抑制呼吸道腺体分泌和纤毛运动。那可丁属于外周性止咳药，使痰更不易咳出。
抗组胺药有中枢抑制作用和抗胆碱作用。中枢抑制作用可导致嗜睡、疲劳、乏力等不良反应，抗胆碱作用可以导致口干、舌燥、痰黏不易咳出等。
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患者按处方服药，相当于一天服了 18 mg 氯苯那敏，属重复用药，使不良反应加重，因此导致痰不易咳出，口干、咽痛。
建议停用复方甲氧那明和复方磷酸可待因糖浆，改用盐酸氨溴索片 30 mg × 20 片用法：每次 30 mg，每日 3 次，口服。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2013 年修正版）[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(4): 255-264.
[2] 蔡柏蔷, 李龙芸. 协和呼吸病学（第二版）[M]. 北京：中国协和医科大学出版-社.2011,1149-1150.
[3] 蔡映云. 专科用药处方丛书：呼吸科常见病用药处方分析 [M]. 北京：人民卫生出版社,2009.125-131.
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