白细胞「异常」，患者焦虑地问了我 6 个问题
周末门诊，来了一个焦虑的女患者，拿着一张血常规的化验单，对我说：「医生，给我开一张血常规的单子吧。」
我一看化验单，里面就一项异常，白细胞总数 3600/μL，我问：「你有没有什么不舒服的情况？」
患者回答：「没有。」
我：那就不用担心，可以定期随访。
可患者执着于 3600/μL 这个「白细胞异常值」，一连问了我 6 个问题。
白细胞减少是非常常见的临床问题，体检、手术前或其他治疗过程都很常见。要想了解白细胞为什么减少，首先我们要了解白细胞有什么用？
首先，白细胞是一大类细胞的统称，包括有中性粒、嗜酸粒、嗜碱粒、淋巴、单核等细胞，各有复杂作用。
因为中性粒细胞在白细胞中占绝大多数，故白细胞减少的临床意义一般就是指中性粒细胞减少。
中性粒细胞主要的生理功能是吞噬杀灭病原微生物。人体哪儿有外敌入侵或内乱，中性粒细胞都会扑上去，当我们看到「脓」（白细胞的尸体），我们不难想象这一过程的复杂和壮烈。
外周血白细胞计数低于 4.0×109/L 就称为白细胞减少，但临床判断并没有那么简单。
首先，你要理解白细胞减少是生理性的还是病理性。
人体的白细胞主要分布在骨髓、血管和组织三个部分，这其实也是白细胞生命的三个阶段：
骨髓，是白细胞生成、分化成熟并储存的地方，是大本营；组织，是白细胞冲锋陷阵并最后壮烈牺牲的战场；血管，负责调动和运输。
血管中的白细胞，一半流动，一半附着在血管壁上相对静止，我们化验出数字的是那流动的一半，这占白细胞总数的多少呢？出乎你的想象，只有 0.3%。
白细胞在血管中只是匆匆过客。这流动的部分变数极多，并不总能精确的代表人体白细胞的总数，打个比方，街上的流动人口并不代表城市总人口。街上的人少，但楼房里很多，这就叫假性白细胞减少。
我们给予一定的刺激（肾上腺素实验），在街上放烟花舞狮子，街上的人流立刻就会多起来。当然这样的刺激并非必要，我们往往可以凭常识判断，总人口并不少。
常见的病理性白细胞减少有一下原因：
化、放疗治疗：过程中骨髓受到抑制导致；
药源性因素：如解热镇痛药、抗菌药物等；
其他：感染、免疫、遗传等，还有很多患者找不出特定原因。
主要的危害是增加感染的危险性。根据白细胞计数可分为：轻度 ≥ 1.0×109/L、中度（0.5～1.0）×109/L 和重度<0.5×109/L。
轻度减少：完全不必忧虑，其引发感染的危险性和健康人差别不大，有害的往往倒是对白细胞减少的过度恐惧；
重度减少：危险性大大增加，这叫粒细胞缺乏症，是内科急症之一；
中度减少：处于二者之间，感染的风险因人而异，因人的环境而异。
临床上多数患者的白细胞减少在 2.0×109/L 左右，属轻度减少，却往往被医生或自己吓唬得仿佛重度减少，甚至免疫缺陷一般，大可不必。
总之，针对白细胞减少：第一要确定是不是真的减少，其次再确定减少的原因，第三评估严重程度。
如果有明确的原因，比如药物，那么立即停药，去除原因就是最重要、最好的治疗。
所谓的「升白药」有很多，如小檗胺（升白安）、碳酸锂、B 族维生素和利血生等，还有数不清的中药（阿胶、健脾生血冲剂、人参、黄芪等）。
但到现在新版的教科书，都不再提到这些药（只保留了碳酸锂一种）。在世界最权威的《威廉姆斯血液学》里则丝毫没有这些药的影子。
原因是，所有这些药，它们的疗效都不肯定。因此，对于慢性的没有感染的比较稳定的白细胞减少，定期监测血象就可以了。
吃药「升白」仅仅是一种心理安慰。在你吃药的过程中，如果你忧心如焚，急于知道效果，不断化验，你会发现你的白细胞忽高忽低，你自然以为药效忽好忽坏，心情随之忽喜忽悲。
实际上，这只不过是白细胞计数的自然波动而已，就像街上的行人时多时少一样，城市人口并没有变。
那也不是。肯定有效的升白药物只有针剂的造血生长因子（GM-CSF 和 G-CSF）（俗称「升白针」）。
有可靠的临床试验证明，「升白针」用于严重的或伴有感染的中性粒细胞减少，可明显缩短患者中性粒细胞恢复正常的时间及感染治愈时间，并减少住院时间和降低住院费用，具有较高的效价比。
用于放化疗等药物导致的粒细胞缺乏，可明显缩短粒细胞恢复正常的时间，并降低感染发生率。
对于无感染的慢性粒细胞减少，则尚缺少足够资料说明对患者有帮助，且费用较高，不推荐常规使用。
因此，「升白针」尽管是唯一有效的，却是最后保留节目。
总之绝大多数的慢性白细胞减少无需药物治疗，想治也无药可治；高风险的白细胞减少（重度减少或伴严重感染）需要住院治疗，唯一有效的升白药是「升白针」。
注：本文为作者原创「呼吸科故事」，转载需作者授权。
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作者：杭州市第一人民医院呼吸科 沈凌
编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
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