10% 氯化钾可静推？别逗了，微泵泵入 ≠ 静脉推注
近日，笔者在某微信群里看到「氯化钾能不能静推」的激烈讨论，关于一份氯化钾微泵输注的医嘱：
0.9%NS 30 mL+10% 氯化钾 20 mL/微量泵入 20 mL/h。
众所周知，氯化钾静脉给药一般都是静脉滴注，不能直接静脉推注。那这样的医嘱该不该执行呢？
话题：最近收到一个低钾的病人，处理完后讨论时很惊奇地听上级医师说，他曾经在一本书中看过有用 10% 氯化钾静推迅速纠正低钾的处理方法。
但我查了一些书，都是禁止 10% 氯化钾静推的，并且对静脉补钾的浓度及速度均有严格的限制。请问各位有没有见过或者使用过这个方法？
提醒：禁忌经静脉推注 10% 氯化钾（致命性）！
理由：
1. 缺钾主要是细胞内缺乏，钾在细胞内外的平衡需要一定的时间：K+ 进入血液循环，经 1 h 后在细胞外达到平衡，约 15 h 后细胞内外平衡。
可见，无论多么严重的低钾，静推 10% 氯化钾都可导致一过性的细胞外高钾，通常补钾速度超过每小时 80 mmoL 即可发生心脏骤停，是相当危险的。
2. 严重低钾本身猝死的可能性极大，如果碰巧在静推氯化钾的过程中患者死亡，即使尸检也很难判断死亡原因是低钾还是高钾！所以，无论低钾有多严重，都应禁止静推 10% 氯化钾，否则一旦患者死亡，难以找到理论支持，十分可怕！
3. 对严重低钾的抢救，不能只考虑如何补钾，而要综合治疗：增加钾的摄入、减少钾的丢失、纠正酸碱紊乱；注意尿量和适量补镁；去除病因等。
按重要性来说，依次是：综合治疗、每日补钾的量、补钾浓度，当然最好能明确低钾原因。
用微量泵静脉泵入补钾的医嘱是可行的，但必须是经中心静脉途径泵入，而且要掌握好量和速度。绝对不能手工静脉推注！
特别注意：
1. 如果有 PICC/CVC 最好，因高浓度氯化钾将刺激血管壁，导致疼痛和静脉炎。
2. 在补钾通道上要有明显标识，如标明补钾浓度、速度和起始时间，严禁在补钾液路上推注其它药液，以免发生高钾血症。
3. 使用前务必确保微量泵性能完好。选择微量泵需用新的质量可靠的，并且不要用那种上下两层双联的微量泵，容易出错。告诉护士将泵钾的微量泵放在最醒目的地方，并且用红色的标贴写上警告。
血钾的正常值是 3.5～5.3 mmol/L，低于 3.5 mmol/L 为低钾血症，高于 5.3 mmol/L 为高钾血症。
关于补钾的问题，华盛顿内科手册第 30 版：安全补钾的关键不是浓度，而是速度 < 20 mmoL/h。具体的方法应当遵循以下原则：
1. 重度缺钾（血钾小于 2 mmol/L）应首选静脉补钾，尤其建议深静脉，采用静脉灌注泵。最常用 KCL 1g～1.5 g/50 mL（2%～3%），浓度最高不超过 6%，速度不超过 20 mmol/h（1.5 g/h）。
提醒：由于浓度较高，应该进行持续心脏监护和测定血浆钾，避免严重高钾血症和/或心脏停搏。
如无条件开放中心静脉，尽管高浓度钾对静脉刺激极大（静脉炎），权衡利弊，仍应进行外周补钾，浓度最高不超过 3%，速度同上。
此时仍应强调控制输入速度，必须应用微泵。
2. 血钾接近正常以后补钾以口服为主，静脉为辅，口服和静脉同时进行。
无论在国内还是国外的医疗常规内都严禁经过外周静脉输入超过 0.6% 的 K+ 溶液，也就是说外周最高浓度是 0.45%。一般来说，外周静脉补钾都使用 0.3% 的氯化钾溶液，补充速度虽然慢一点，但是安全系数高且不易出现纠纷。
提醒：浓度超过 0.6% 的 KCL 溶液直接刺激外周浅静脉导致内皮细胞肿胀、血管痉挛，形成静脉炎，最终导致静脉血栓形成，同时由于局部高浓度 K+ 离子的刺激，患者的痛感强烈。
微量泵补钾不是一个常规治疗手段，护理上可能缺乏经验，以下细节需要临床护士引起重视：
严格查对 + 交接：某种意义上说微量泵补钾出现差错后果比输血严重的多，你配置的是 1 支可以直接注射执行死刑的毒药，所以补钾之前一定要告知经管护士，这事比输血要严重的多，一定要注意护理交接班。
操作谨慎 + 勤快：微量泵剩余几毫升时会发出报警，这又是一个事故高发时间段，不要叫年轻的护士或实习生去换管，慎重为好，务必自己去监督一下。快速补钾一定要在心电监护下进行，并严密监测尿量及肾脏功能。
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编辑：王妍、干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
本文首发：护理时间
参考文献
1. 四叶虫. 微量泵实战经验总结：致命的补钾误区. 临床用药，2015-06-14
2. 钟华荪，李柳英.《静脉输液治疗护理学》. 人民军医出版社.
3. 琳恩 戴安娜 菲利普斯著. 静脉输液治疗手册.
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