读好一张胸片，你和主任就差这 4 点
继上次正常胸片教学（秒懂教学！这下终于会看胸片了），丁香园达人站友 @无忌一指灵素 又来了！
临床上，我们如何发现胸片中的异常呢？
胸片常见变异、伪影有哪些？
阅片顺序有啥讲究......
首先，让我们来看看下图：
图 1 胸部解剖图（所有图片，点击可看大图）
而在日常阅片时，下面一些小经验必不可少。
1. 定位肋骨、乳头影
图 2 典型肋骨、乳头影
2. 认识右位「主动脉弓」
图 3 右位主动脉弓
3. 分清马赫效应
另外，临床医生还应关注马赫效应，当多个结构重叠或毗邻时，阅片者可能会产生亮线或暗线的视错觉。
图 4 左：正常胸片，有边际效应；右：纵隔气肿患者胸片
4. 提防胸外变化
除了时时需要提防的体表异物，我们还需要看一看患者胸外的变化。
比如，图 4 患者的颈部气肿，以及图 5 患者的肩胛骨骨折。
图 5 肩胛骨骨折患者胸片
看到这里，我们已经对胸片的生理 & 变异 & 特殊原理有了些许认识。
接下来言归正传，来看看 11 种基本的病理变化吧。（简易讲解参考图 6）
胸腔：透过度的变化、肺体积的变化；
大气道：大气道的扩张与狭窄、气管瘘、气管壁的变化以及气管肿块；
小气道：包含有较典型的马赛克征、树芽征以及免疫受损引发的出血、水肿、中毒等；
肺实质：实变、不张、结节、肿块等；
肺间质：包含有较典型的铺路石征、磨玻璃影、粟粒结节、囊肿等；
大血管：肺动脉高压、肺栓塞、主动脉扩张、钙化等；
纵隔：移位、气肿、肿块、钙化、淋巴结变化等；
肺门：移位、肿块、钙化、淋巴结变化等；
心脏：各房室的变化、肿物、积液、心包钙化等；
胸膜、胸壁、肋骨及横膈：胸腔积液、气胸、胸膜钙化、胸膜肿物、胸壁软组织侵袭、肋骨破坏、肋骨骨折、膈疝、食管裂孔疝、膈下脓肿等；
其它：肩、颈、腹、椎体和软组织的各种变化。
是不是看晕了？我们来看个简单的图，然后进入病例大作战。
图 6 常见病变图解
1. 阅片顺序参考
分享一下自己的阅片顺序，仅供参考：
患者信息＞肺透过度＞气管纵隔＞心脏大血管＞肺野＞横隔＞肋骨
网络上有一组方法很好——ABCDE 模式：
A-airway 气道& 肺组织& 胸膜＞B-bones 骨骼＞C-circulation 心脏& 纵隔＞D-diaphragm 横膈＞E-extra features & review areas 其它征象和系统回顾。
2. 举个例子
发热伴右侧胸痛，呼吸困难 2 天。
患者双肺透过度减低，气管无偏移，纵隔左侧移位，双上肺可见纤维条索状阴影，双肺野小结节影，以上野为著，右侧胸腔内见一致性密度增高影，外高内低反抛物线状，右侧膈面消失，左膈位置较为正常，右侧肋间隙明显增宽。
患者最终诊断——双肺结核，双肺血性播散型肺结核，右侧胸腔积液。
给大伙儿一个典型的血播图。
图 7 血性播散型肺结核
边缘轮廓征（silhouette sign 剪影征，边缘掩盖征）：胸片中由于含气肺组织的衬托，可以清晰的看出纵隔、肺门、膈面等软组织边界。当实变的肺（或软组织肿块）与这些结构之一相连，其边界会消失或显示不清。
实际应用得比较多的是右中叶和左舌叶病灶的判定。
其原理同马赫效应，是广泛存在于 X 线片当中的明暗对比，即边缘覆盖原理。
比如：肋骨在胸片上的成像原理并不是它与空气的自然对比，而是肋骨与邻近肌肉产生的对比影像。
（1）轮廓征的应用：比如用在大叶性肺炎定位上。
正位片——右上纵隔（上腔静脉）对应右肺上叶，右心缘对应右肺中叶（常见）或右肺下叶内基底段（少见），右半膈面对应右肺下叶，左上纵隔（主动脉弓）对应左肺上叶，左心缘对应左肺上叶舌段，左半膈面或降主动脉对应左肺下叶。
（2）侧位片也一样适用：心后缘或者左半膈后面对应左肺下叶，右半膈前方对应右肺中叶，右半膈后方对应右肺下叶。
（3）轮廓征不是万能的。它的原理很简单，但如果一侧肺体积明显增大或缩小呢？
影像学检查中，同病异影、同影异病时刻伴随着我们，只有紧贴临床才能慢慢走出一条属于自己的读片路。
在此抛转引玉，希望大家能踊跃加入丁香园论坛的病例实战讨论。
实战演练：
间断咳嗽、咳痰 1 周，加重伴发热及右胸痛 2 天。
当日摄片：
当日 CT （下图左），抗炎 6 天复查 CT （下图右）：
这个病例您考虑什么呢？点击阅读原文，验证真相。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献：
[1] 急诊影像诊断学精粹/（美）耿（Gunn,M.L.）原著；宋彬，胡娜译.——北京：人民军医出版社，2015
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[3] 胸部影像学/（加）穆勒（Müller,N.L.）,（加）席尔瓦（Silva,C.I.S.）主编；史景云，费苛，孙鹏飞译.——上海：上海科学出版社，2015
[4] 影像专家鉴别诊断. 胸部分册/（美）格内（Gurney,S.）主编；刘士远，董伟华主译.——北京：人民军医出版社，2012
[5] Jasmine。How to identify and differentiate lung diseases from chest x-ray.pinterest.2016
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