利尿剂之首「速尿」 这 4 个问题不可不知
呋塞米（速尿）的利尿机制、用法用量这些基本问题大家都烂熟于心了，
标准用法是静脉注射，20～40 mg，必要时每 2 小时追加剂量。
而治疗急性左心衰竭时，起始 40 mg 静脉注射，必要时每小时追加 80 mg。
可是临床上的往往要复杂很多。我们面对的常常不是单纯心衰的患者，用药时也不得不面临药物相互作用，这些时候该怎么处理?
小小速尿，你真的会用了吗？
既要「速尿」，也要限水限盐
急性心衰或慢性心衰急性加重时，利尿剂是缓解症状最快、最有效的药物之一。
所以，利尿治疗是关键，不光要会用利尿剂，更要严格限水，入量控制好了，比利尿更管用。
出入量是治疗应关注的焦点，同样是负平衡，一天入4000 mL、尿 4500 mL，跟一天入 1000 mL，尿 1500 mL，是有区别的。
进去的水，都得经过心脏，入太多，即使全部又出来了，一样会增加心泵的负担！
应用速尿时，不光要关注低钾，还要预防及纠正低钠血症。
大剂量应用且尿量较多时，不应过分强调限盐，对使用一般剂量的心衰病人，应在控制入量的基础上，进普通饮食。
根据丁香园战友提供的经验，对使用静脉利尿剂或口服速尿 40 mg/天以上剂量的病人，可以应在控制入量的基础上，适量进食咸菜，如每日早餐进食一次。
所以，限水才是关键，盐应该适当，不应多也不要少。
速尿应用，如何预防电解质紊乱？
速尿应用中应警惕低血钾。同时还应关注速尿可能引起的低血钠。
心力衰竭合并低钠血症特别是稀释性低钠血症，是心力衰竭治疗的一个难点，出现低钠血症时，是否要补钠，可参考指南中的相关内容：
出现低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，二者治疗原则不同。
前者发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。
后者又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者。
此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。
脑梗死合并心衰，如何利尿？
脑血管病指南对脑梗死血压要求维持在较高的水平，即使到 180/110 mmHg 都可暂不处理。
这个血压，对冠心病合并心衰病人是否偏高了呢？
但是降到心衰的血压 120/85 mmHg 以下的话，又有可能使脑梗死病情加重。
脑梗死的患者在急性期主要是保护脑细胞，避免损伤的进一步加重。脱水治疗在急性期的中显得尤为重要。
同样，脑梗死的患者在急性期宜将血压维持在一个相对高的水平上，以避免因血压过低，灌注不足而使梗死病灶扩大，病情加重。
而心衰的治疗上，利尿剂是基石。利尿可以减轻心脏的前后负荷。但患者同时合并心衰，输液速度不能过多太快。
所以，神经内科里常用的甘露醇在这种情况下就不适合使用。
这时，对利尿的治疗可选用速尿或甘油果糖交替使用，使患者保持负平衡，同时注意避免电解质紊乱。如患者尿量过多，出现明显的脱水表现。
个人觉得可以建议患者适当、少食多餐进食水分以补充血容量的不足。避免一次性大量进食。
心衰合并肺感染，如何利尿？
虽然感染和心衰并存，二者总有先后主次之分，而且通常是感染造成慢性心衰急性加重的可能性大些。
因而，第一，控制感染总是治愈的前提，感染不除，心衰无法好转。
第二，若急性心衰得不到缓解，我们可能没有机会继续抗感染，所以同时要及时控制心衰。
第三，控制急性心衰，利尿自然是首选。
只是排痰困难，会干扰感染控制，应联合多手段抗心衰，适度使用速尿，同时给化痰药，这个度的掌握，得看病人情况及个人经验调整。
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编辑：张秦溪、干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
本文首发：临床用药
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