孕妇遇上「肺栓塞」，指南教你这样救命！
从一则旧闻说起：夺命肺栓塞，死亡率高达 70%！
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孕妇、产妇肺栓塞究竟有多高危？
《中华妇产科学》提及：
肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指嵌塞物质进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理和临床状态，是一种常见并可能危及生命的疾病。
由于激素水平变化及子宫增大压迫下腔静脉，孕妇易产生深静脉血栓，深静脉血栓脱落可引起急性肺栓塞。产后肺血栓栓塞的风险较高，尤其是在剖宫产后。
但肺栓塞患者症状常与妊娠正常生理改变重叠（如呼吸困难），所以在妊娠期肺栓塞极易漏诊。
妊娠期 PE 的发生率约 1/ 6400，未治疗的 PE 死亡率可高达 30%，而治疗的患者的死亡率为 3%。
及时诊断、治疗对妊娠期 PE 来说十分重要。
笔者整理了《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，并分享妊娠期 PE 的诊疗方法。
遇到疑似肺栓塞的孕妇，如何确诊？
肺血栓栓塞症的临床症状无特异性，需要实验室及影像学检查协助诊断。
1. D-二聚体
D-二聚体水平正常可以基本排除孕妇肺栓塞。大多数孕妇 D-二聚体可出现生理性升高，但单纯的 D-二聚体升高并不具有诊断价值，需要进一步完善下肢静脉超声检查。
2. 下肢静脉超声检查
下肢静脉超声检查如果发现深静脉血栓，无需进一步行胸部影像学（肺通气灌注、肺动脉 CTA）检查，直接按照静脉血栓栓塞处理。如果超声检查阴性，临床高度怀疑肺栓塞，则需要进一步检查。
3. 影像检查
高度怀疑肺栓塞的孕妇选择影像学检查时，需要考虑射线对胎儿及孕妇的影响。
表 1 胎儿在不同诊断测试中放射暴露量
危害胎儿的危险阈值被认为是 50 mSv（50 000 mGy），因此从上表来看，以上所有的放射性检查均远低于这个数字。
CTPA 对乳腺组织的放射暴露剂量高达 10～70mSv，会增加孕妇的乳腺癌风险。因此，诊断妊娠期肺栓塞优选肺 V/Q 显像。
传统的肺血管造影对胎儿的辐射暴露量明显较高（2.2～3.7 mSv），怀孕期间应避免检查。
临床必需行放射性检查时，必需与患者和家属说明放射线带来的损害，尽量将胎儿或胚胎所受的辐射剂量降至最低水平，并对性腺、乳腺和甲状腺等辐射敏感器官提供必要的屏蔽，减少对孕妇及胎儿的影响。
小结：妊娠期肺栓塞的建议
确诊肺栓塞，孕妇该如何治疗？
1. 妊娠期
肺栓塞的治疗基于肝素抗凝，因为肝素不能穿过胎盘，并且在母乳中未大量发现肝素蓄积，不会影响正常哺乳。
初始抗凝治疗首选皮下注射低分子肝素，根据体重调整剂量。低分子肝素至少在分娩前 12 小时停用，否则不能使用硬膜外镇痛。 拔除硬膜外导管 12 至 24 小时后可以恢复低分子肝素治疗。
普通肝素在妊娠期并不是禁忌，但是需要进行监测 APTT，如果长期使用，可能更容易引起骨质疏松。
磺达肝癸钠在妊娠合并 PE 的治疗中缺乏相关证据。
维生素 K 拮抗剂能够穿过胎盘，在妊娠早期有致畸风险，妊娠晚期服用维生素 K 拮抗剂可导致胎儿或新生儿出血以及胎盘早剥。华法林在整个妊娠期间可能会导致胎儿中枢神经系统异常。
妊娠合并肺栓塞患者禁用新型口服抗凝剂。
2. 分娩后
维生素 K 拮抗剂可以替代肝素进行抗凝治疗。产后抗凝治疗至少进行 6 周，总体治疗时间至少为 3 个月。
维生素 K 拮抗剂适用于母乳喂养的产妇，因为华法林不经乳汁代谢。
3. 围产期
不应采取溶栓治疗，危及生命的高危 PE 孕妇除外。
妊娠期疑似肺栓塞诊疗流程图如下：
图 1 妊娠期疑似肺栓塞诊疗流程图
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感谢丁香园论坛站友 @小风童 分享病例：
剖宫产第二天，氧饱和度突降至82%！
吸氧下88-91%，胸闷气短，呼吸困难。查体：双肺满布哮鸣音，四肢无水肿。行心脏彩超，肺部CT等相检查。
现术后第三天，患者诉术前有咳嗽咳痰3天，少量绿色痰，晨起明显，无发热，胃寒。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
1. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism.
2. 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南，中华医学杂志，2018，98（14）1060-1086.
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