静点白蛋白后「常规」用速尿？我和领导意见不一
学《生理学》时，大家肯定跟这两个概念死磕过。
血浆晶体渗透压：主要由钠离子来维持，主要调节细胞内外的水平衡；
血浆胶体渗透压：主要由白蛋白维持，主要调节血管内外的水平衡。
可进入临床，很多人都会疑惑：
科室平时在输白蛋白或球蛋白之后半小时都静推 20 mg 速尿，领导说是减轻心脏负荷。
如果没有心功能不好的话，一般情况我都不推。真要推的话，原理是什么？
（问题来源：丁香园站友@人生-五味子 ）
30%～40% 的白蛋白在肝脏合成后进入循环系统。循环系统中白蛋白的的半衰期约为 16～18 h，健康年轻人总白蛋白半衰期约 12～19 h。
1. 调节体液
白蛋白构成了 70%～80% 的血浆胶体渗透压。
这一功能 2/3 是因为白蛋白的大分子量和高血浆浓度，1/3 是因为白蛋白具有 Gibbs-Donnan 效应，即白蛋白为带负电荷分值，可吸引带正电荷分子进入血液系统，如钠离子、水 [1]。
2. 运输、胶体保护的稳定作用等。
1. 严格掌握白蛋白适应证
《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》[2] 明确提出，如果非蛋白胶体溶液存在禁忌：
白蛋白可考虑用于出血性休克、非出血性（分布异常性）休克、烧伤；
其次可用于减轻脑水肿、新生儿高胆红素血症、肝硬化大量（> 5L）腹水需行穿刺术、利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者、肝脏移植患者、血浆置换等；
但不能作为蛋白质的补充来源。
该指南中提到，利尿治疗失败的急性外周水肿或肺水肿患者可短期应用 25% 的白蛋白联合利尿治疗。
2. 现有白蛋白使用 3 大误区
（1）补充营养
白蛋白仅在氮代谢障碍时为机体提供氮源，体内白蛋白含量正常的患者使用反而会抑制机体本身白蛋白的合成。
另外，人血白蛋白分解产物缺乏合成其他蛋白质的一种必需氨基酸——色氨酸，且白蛋白降解半衰期长，输注白蛋白短时间内并不能发挥营养作用，营养不良患者应强调肠内外营养适当提供营养成分和热量。
对于严重低蛋白血症的患者，补充白蛋白是为了保持基础血浆白蛋白水平以维持机体正常稳态。
（2）提高免疫力：参与机体免疫过程的是球蛋白，并非白蛋白。
（3）补充血容量，广泛用于危重患者
《美国大学医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》提出：扩充血容量首选晶体溶液，其次为非蛋白胶体，最后是白蛋白。
《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)》[3] 指出：不推荐白蛋白作为首选复苏液体，因其并不能降低患者病死率，而且价格昂贵。
用法：一般采用静脉滴注或静脉推注。
为防止大量注射时机体组织脱水，可采用 5% 葡萄糖注射液或氯化钠注射液适当稀释作静脉滴注（宜用备有滤网装置的输血器）。
滴注速度应以每分钟不超过 2 mL（约 60 滴）为宜，但在开始 15 分钟内，应特别注意速度缓慢，逐渐加速至上述速度。
用量：使用剂量由医师酌情考虑。
一般因严重烧伤或失血等所致休克，可直接注射本品 5～10 g，隔 4～6 小时重复注射 1 次。
在治疗肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症时，可每日注射本品 5～10 g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。
实际上，目前对于白蛋白、利尿剂使用顺序的循证证据较少，且证据等级不高。
1. 先白蛋白，后速尿
一般认为，输注白蛋白后，机体胶体渗透压升高，组织间液进入血管，造成组织间隙水肿减轻、血容量增加、心脏负荷增加。
利尿剂可扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，可使回心血量减少，减轻心脏负荷。
因此，大家普遍认为：白蛋白静点后，常规用速尿。
2. 先速尿，后白蛋白
有文献报道过白蛋白、速尿输液顺序对「肾病综合征患者」的影响 [4] ：
尿量：采用不同给药顺序，两组患者尿量均明显增加，且程度相似；
尿蛋白排出量：采用先输注利尿剂的患者，尿蛋白排出量增加不明显；先输注白蛋白的患者，尿蛋白排出量则明显增加。
研究得出结论：应先输注利尿剂，后输注人血白蛋白，以减少蛋白的丢失，延长白蛋白在体内的留存时间。
3. 临床医师经验浅谈
丁香园站友@Doctor-J 认为：
应根据使用白蛋白的适应证来决定是否联用利尿剂，具体情况具体分析。
在高度水肿的病人，合并心衰，应该以排除体内多余的水分为主，先输白蛋白可以增加胶体渗透压，增加呋塞米利尿的效果。
对于肝肾综合征患者，主要是以肝功能差导致的白蛋白低，胶体渗透压下降引起的腹水，在没有急性心衰的情况下应该以保蛋白减少组织间水肿，腹水重也可以通过放腹水等方式减轻水肿。
丁香园站友 @周大亮医生 认为：
如果液体都在组织间隙，血管里的水很少，你先用利尿剂是没有效果的，这就是利尿剂抵抗的原因之一。
如果是心衰患者，增加的血容量势必会导致心衰加重，那么先用利尿剂由于利尿剂的半衰期短，代谢尽了后，白蛋白仍把水拉回血管内势必加重病情，不可取。
小结
白蛋白是否联用利尿剂，应在严格遵循适应证的前提下，对具体情况具体分析。
另笔者注意到：白蛋白说明书中明确提出快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿。
故笔者认为：在关注使用顺序的同时更应关注液体输注速度和使用量，应掌握「严格、限量、分次、慢速、监测」五项基本原则，即：
严格掌握白蛋白使用指征、限制白蛋白使用总量、分次给药、慢速滴注、密切监测患者血液动力学。
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编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献
[1] Caraceni P, Angeli P, Prati D, et al. AISF-SIMTI position paper: the appropriate use of albumin in patients with liver cirrhosis[J]. Digestive & Liver Disease, 2016, 48(1):8-22.
[2] Adapted from UHC Guidelines for the Use of Albumin, Nonprotein Colloid, and Crystalloid Solutions, May 2000.
[3] 中华医学会重症医学分会. 中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南 (2014)[J]. 全科医学临床与教育, 2015, 54(4):401-426.
[4] 霍平, 郑红光. 人血白蛋白和速尿输液顺序对肾病综合征病人的影响 [J]. 中华护理杂志, 1998(6):337-338.
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