来了个的呼衰患者，pH 值有点儿奇怪......
一天，科室来了个神志恍惚的老年患者，男，75 岁。
查体：血压正常、神志恍惚、躁动明显、问话配合差、双瞳孔正常、颈软、四肢活动自如。双肺听诊散在少量湿啰音，心率 90 次 / 分、心律齐、腹软。
既往史：慢性支气管炎病史 40 余年，常发咳嗽咯痰甚至呼吸困难，经茶碱、消炎药、激素等治疗多可缓解。
患者 4 天前出现咳嗽，有痰不易咳出，呼吸困难比以前明显，无发热，当地医院经血气分析，诊断为「2 型呼吸衰竭」，经过抗炎、对症治疗，病情改善不佳，24 h 后逐渐出现神志改变。
辅助检查：白细胞 13.2×109/L，中性粒细胞占 0.87，血红蛋白、血小板正常，肝功能、肾功能、电解质、心肌酶学正常。血气分析：pH 值 7.34，氧分压 75 mmHg（低流量吸氧下），二氧化碳分压 94 mmHg。
影像学：头部 CT 排除脑出血和急性脑梗塞、脑占位等改变，心电图可见肺型 p 波，已使用药物包括头孢菌素、氨茶碱、盐酸氨溴索、甲强龙、呼吸兴奋剂（尼可刹米 + 洛贝林）等。
注：下文附病例诊断
先讲讲诊断思路：
1. 患者有神志改变，无明显头痛恶心呕吐，查体神经系统无定位体征，瞳孔正常、肌力正常、无病理反射，结合阴性的头部 CT，可排除脑出血和急性脑梗塞、脑占位等；
2. 患者无发热，无脑膜刺激征，基本排除中枢神经系统感染；
3. 血生化结果正常，基本排除代谢性脑病。
4. 除外上述原因，患者的神志改变，应为原有的呼吸系统疾病引起。按照呼吸衰竭诊断标准，于海平面、呼吸室内空气、氧分压低于 60 mmHg，合并二氧化碳分压高于 50 mmHg 者，可诊断为 2 型呼衰。患者从入院即开始吸氧，氧分压高于 60 mmHg，诊断 2 型呼吸衰竭成立。
5. 诊断为 2 型呼衰后，当地医院即开始给患者持续使用呼吸兴奋剂静脉输液维持，动态监测血气分析示二氧化碳分压从最早的 75 mmHg（当时 pH 值 7.32）逐步上升到 94 mmHg，患者亦随之出现躁动。
问题一：肺性脑病还是呼吸兴奋剂不良反应？
予以治疗：停用呼吸兴奋剂，在维持原有抗炎、化痰、解痉基础上，使用盐酸氨溴索和异丙托溴铵雾化吸入改善通气，动态监测血气。
经治疗，患者神志逐步好转，虽然二氧化碳分压仍升高，超过了 80 mmHg，但神志清楚，无明显不适，转回原医院继续治疗。可以确定，患者的神志改变正是由于持续使用呼吸兴奋剂引起的不良反应的表现，而非肺性脑病。
问题二：二氧化碳分压过高时，应该干预吗？
血气分析已经在很多基层医院得到广泛应用，为患者的抢救和病情判断提供了很多便利。二氧化碳分压 50 mmHg 是诊断 2 型呼吸衰竭的标准，80 mmHg 是「二氧化碳麻醉」的数值，一般情况下应予以干预。
但是，对于一个慢性阻塞性肺疾病 (COPD）的老患者，其高二氧化碳分压已达到平衡，患者的脑血管、脑细胞均可维持正常的血流量和渗透压，并不需要积极的干涉，其呼吸衰竭亦无须纠正。
举个例子，对于一个多年高血压患者，平时血压维持在 180～200 / 100～120 mmHg，如果非把血压降至 120 / 80 mmHg 的「正常」水平，患者反而会出现脑供血不足等等一系列改变，加重病情。
问题三：患者的代偿足够吗，看哪个指标更重要？
如何判断患者的代偿是否已能满足其需求？
若患者为明确的 COPD 老患者，最重要的观察点为 pH 值。在 pH 值正常的情况下，二氧化碳分压仅仅代表患者代偿能力。
举例说，A 患者 pH 值 7.37，二氧化碳分压 100 mmHg；B 患者 pH 值 7.28，二氧化碳分压 75 mmHg，哪个患者需要优先接受治疗？答案是 B 患者。
这是因为，此时 B 患者的通气功能已经受损明显，需要立刻改善，除了解痉、抗炎、化痰、吸痰等等以外，可以考虑使用呼吸兴奋剂，但是血气监测 pH 值恢复正常时必须尽快停用，避免不良反应的发生。
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编辑：干舒蕾
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