0.9% 氯化钠溶液可致酸中毒？生理盐水不是想用就能用
对于注射用药物而言，各种各样的溶媒就是它们的生命之水。
那么生命之水，如何应用呢？
药物常用溶媒有：5% 或 10% 葡萄糖注射液，0.9% 氯化钠注射液、复方氯化钠注射液，葡萄糖氯化钠液，果糖等。
如果药物溶媒选择不当往往带来严重的不良后果，增加不良反应发生率，降低药效等等。那么面对这么多种「生命之水」，我们该如何选择呢？
提到溶媒，我们首先想到的就是「糖盐」。
其中所谓的「盐」指的是生理盐水也就是 0.9% 氯化钠注射液，临床上可用于各种原因的失水、高渗性非酮症昏迷、低氯性代谢性碱中毒等。
其 pH 为 4.5～7.0，为中性溶液，是许多药物溶媒的首选。
1. 补液
在临床上，生理盐水用途极为广泛，因为生理二字，似乎百无禁忌。但其实不然，是否选用要根据患者的具体情况来定。
生理盐水属于晶体液，可以很快恢复细胞和组织的缺水问题。常常作为休克时的首选扩容液体。
但是你知道吗？生理盐水在休克扩容时也是「限用级」，尤其是肾功能不全的患者。因生理盐水大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒。
0.9% 的生理盐水钠离子与氯离子之比偏低系高氯性溶液，其中的氯离子浓度比血浆中高 50 mmol/L。
在休克状态下使用可加重代谢性酸中毒。加重肾的负担，增加肺水肿可能，因此生理盐水在休克扩容时属于「限用级」。
而对于高血压，心功能不全的患者，理论上应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担。但并非绝对禁忌。
但正所谓所有不考虑滴速的补液都是「耍流氓」。
对于慢性心衰尤其是顽固性心衰的患者，往往会伴有血容量不足，可缓慢给生理盐水进行补液，并酌情利尿，根据出入量和临床症状指导滴速。
而对于低钠血症或者心肾功能尚可的高血糖患者，生理盐水往往作为首选溶液。
2. 药物溶媒
除此之外，药物的稳定性也是我们需要参考的重要指标。
你知道有一批药都只能用盐点吗？
最著名的只能用盐配的药物，莫过于经典抗生素—— β-内酰胺类抗菌药物了。
因其含有 β-内酰胺环，在酸性或碱性环境下易分解，因此只能选用呈中性的生理盐水作为溶媒。
还有比如呋塞米、碳酸氢钠、普鲁卡因、依达拉奉、埃索美拉唑等因药物稳定性的问题，都应选择 0.9% 氯化钠注射液作为溶媒。
好了说了这么多关于生理盐水的，一起来看看它的「孪生兄弟」——复方氯化钠注射液吧！
复方氯化钠液即林格液，其成分除了含有氯化钠以外，还有氯化钾和氯化钙，各组分浓度，Na+ 为 145 mmol/L，K+ 为 4 mmol/L，Ca2+ 为 3 mmol/L，Cl- 为 156 mmol/L。
pH 为 4.5～7.5，其配比比生理盐水更加「生理」，即更接近组织间隙液，可调节体液、电解质及酸碱平衡。
乳酸钠林格注射液
乳酸钠林格注射液是在林格液的基础上再加入乳酸钠。
1. 补液
0.9% 氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，其氯浓度明显高于血浆，单独大量使用可致高氯血症。
而乳酸钠林格液的含量为每 100 mL 中含有乳酸钠 0.31 g，此外还有氯化钠 0.6 g、氯化钾 0.3 g、氯化钙 0.02 g。
之所以将复方氯化钠液与乳酸钠「组合」，是因为这样可平衡氯浓度，使其更接近人体的组织间隙液：乳酸林格液＞林格液＞生理盐水。
而乳酸钠的碱性属性也使其可用于代谢性酸中毒，或有代谢性酸中毒的脱水病例。
还可用来治疗外伤、手术、烧伤等造成的失血，和对肾衰竭病人也有部分利尿作用。这两种情况下产生的酸中毒被乳酸在肝脏中的代谢产物平衡。
而对于补钾的患者能否应用林格液，目前说法尚不统一，有人认为其中的钾为痕量，不影响补钾。
但说明书中还是给出了低血钾患者慎用的标示。在临床中需要大家随机应变了。
2. 药物溶媒
在与药物配伍时，注意药物因 pH 及离子强度变化而产生配伍禁忌。
如磺胺嘧啶钠其 pH 为 9.5～11，碱性强，与乳酸钠林格液配伍时产生配伍禁忌，使乳酸钠林格液失效。
像这样的药物还有大环内酯类、生物碱类、磺胺类。因其含有钙离子，与含有枸橼酸钠的血液混合时会产生沉淀。
值得注意的是糖尿病患者在服用双胍类药物时要慎用乳酸钠林格液，因其阻碍肝脏对乳酸的利用，易引起乳酸中毒。
而氯化钠液除了 0.9% 浓度的之外，还有 7.5% 这样的高渗浓度。但在临床上应用较少，仅适用于部分颅脑损伤合并低血压患者。
其具有中枢神经系统保护作用，能提高氧分压，增加脑血流量，降低脑血管阻力，使颅内压降低，提高动脉血流和脑灌注。
但其副作用较大，应用时机及尺度必须严格把握，且钠离子浓度变化太大容易发生神经脱髓鞘的危险，需要注意。
说完盐了就来说说糖，主要有 5% 和 10% 葡萄糖注射液，可补充热能和体液，也可治疗低血糖、高钾血症等，其 pH 为 3.2～6.5，偏酸性，同样也是重要的药物溶媒之一。
1. 补液
遇到下面这些情况，我们也要「义不容辞」的选用葡萄糖注射液
1. 当患者需要补充热量时，一般可予以 10%～25% 葡萄糖注射液静脉滴注，并同时补充体液。
2. 对心、肾功能不全、冠心病等应减少盐水的摄入，减轻钠水潴留，减轻心脏负担，宜选用葡萄糖注射液作为溶媒，但是一定要注意控制输液量和滴速。
3. 根据电解质结果，如有高钠血症或高钾血症时，则不宜选用生理盐水，应选用葡萄糖注射液，高血钾时，可用 10%-25% 葡萄糖注射液加胰岛素，可降低血钾浓度。
4. 有低血糖症状时，宜选用葡萄糖注射液。当患者有糖尿病，但不得不选用葡萄糖时，可按比例加胰岛素（1：4），以免血糖升高。
2. 药物溶媒
胺碘酮 pH 2.5～4.0，宜选用呈酸性的葡萄糖注射液作为溶媒。
去甲肾上腺素考虑其稳定性也应选用葡萄糖注射液作为溶媒。
那么既然糖盐各有其优势，能不能结合起来呢？
你别说，还真有！那就是葡萄糖氯化钠液。一般由 5% 的葡萄糖液和 0.9% 的氯化钠液组成。
其兼具了葡萄糖液补充热量，提高患者能量值，以及氯化钠液——晶体液，维持水电解质平衡的优点。
但在兼具二者优点的同时，其禁忌也是二者之和。
葡萄糖氯化钠液含有的糖对多种休克需要紧急扩容的危重状态可能不利，因休克等危重状态时应激性的高血糖非常多见。
且其虽然是高渗，并非等张，在休克扩容时体内葡萄糖迅速被代谢，输入的液体很快在血管内变为低渗，对于心衰和水肿的患者来说，不建议使用。
高渗糖即 50% 葡萄糖注射液，可用于治疗重度低血糖症，给予 50% 葡萄糖注射液 20～40 mL 静脉注射。
也可以用于组织脱水，将高渗糖快速静脉注射 20～50 mL，但是其作用短暂，也应注意防止高血糖。
还可用于调节腹膜透析液渗透压，50% 葡萄糖注射液 20 mL 即 10 g 葡萄糖可使 1 L 透析液渗透压提高 55 mOs/（kg·H2O）。
果糖是葡萄糖的同分异构体，其 pH 为 3.5～5.5，与葡萄糖一样呈略酸性，主要用于注射剂的稀释剂。
用于烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能源的患者的补液治疗。
值得注意的是氨基己酸、氨苄青霉素、华法林等不宜与果糖注射液配伍使用。
使用时应警惕本品过量使用有可能引起危及生命的乳酸性酸中毒，未诊断的遗传性果糖不耐受症患者使用本品时可能有致命的危险。
因此遗传性果糖不耐受症、痛风和高尿酸血症患者禁用。
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编辑：张秦溪、干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
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