急诊医生眼中的「低钾」江湖......
江湖起纷争，年轻健康帅气江湖小子小郑（20 岁患者），不知缘何得罪神秘门派（病因），1 天来被追杀围剿，身负重伤，来到太上老君医馆（急诊科）。
侠医一看，血钾 1.8 mmol/L！虽经输注补钾灵药 1 g/h，小郑硬撑 2 个小时，已是精力耗尽（四肢乏力、胸闷），而后小郑血钾竟低至 1.6 mmol/L，稍有不慎便万劫不复（致命性室性心律失常及呼吸抑制）！
江湖侠医只见小郑严重低钾，深知血钾在 2.0 以下是极危险，随时可发生致命性的室性心律失常，需紧急补钾到 2.5 mmol/L 以上！
侠医施以左右双手内功手法（多静脉通道补钾，同时补镁）、点穴止血（口服螺内酯保钾），口服丹药（口服补钾）等急救手段，同时备好制敌神器（除颤仪）。
一番折腾，侠医守护床边 3 天 3 夜。小郑终于血钾正常，内功恢复如初。
小郑：「侠医，三天前你为何不探听我的追杀缘由」。
侠医：「小子，我如果深究病因，必然延误你的救治时机，非常时刻，必有非常之法。况且，低钾病因我已略有把握，且听我道来。」
1. 缺钾的要命表现有哪些？
侠医指点道：钾缺失的临床效应，可见于一个以上的脏器系统，包括横纹肌、心脏、肾脏和胃肠道，最严重的是神经肌肉系统受累。
血钾浓度在 2～2.5 mmol/L 时，会发生肌软弱。更低时，会出现反射缺失性肌麻痹，这时呼吸麻痹极其危险。神经肌肉功能失常的程度，常与血钾水平下降速率成正比。横纹肌大量失钾，可使横纹肌溶解，出现肌红蛋白尿。
同时需要高度注意！钾缺失对心电影响主要是在复极波段：ST 段下斜，T 波降低，U 波增高。
血钾明显下降时，T 波不断变小，U 波振幅则不断增加，有时由于低平的正性 T 波与正性 U 波融合而误作 QT 间期延长，严重的低钾可引起致命性的室性心律失常。
钾缺失也可影响胃肠道平滑肌，引起胃肠道平滑肌麻痹，导致肠梗阻。
2. 补钾怎么快速补？
（1）选对方法
小郑最要命的是严重低钾，快速补钾，两、三通道以上快速补，外周静脉 0.3% 氯化钾浓度。
什么时候都得讲医疗安全，一旦出医疗纠纷，法官可不管你抢救时急不急。当然深静脉泵入和口服、灌肠也行，能抓老鼠的就是好猫。
注：多通道补钾尚存争议，有同行认为，相对于补钾浓度，补钾更忌的是单位时间内进的钾过多。
（2）选对钾剂
在补钾问题上，也有人根据伴随阴离子缺乏性质来选择钾剂，如：
容量缺失性碱中毒时钾缺失（常见于呕吐），选用氯化钾即可；
缺乏磷酸盐（常见于嗜酒者及糖尿病酮症酸中毒时），就选磷酸钾；
代谢性酸中毒合并缺钾，则可用重碳酸钾，如口服补钾则有氯化钾、葡萄糖酸钾、枸橼酸钾，但有机钾盐对代谢性碱中毒合并低氯血症无效。
对付原醛或者减少钾离子从尿中排泄，提高钾离子的重吸收，减少因快速补液所引起的容量负荷，可应用保钾利尿剂「螺内酯」。
（3）选好队友
补钾一定要同时补镁，钾镁不分家。
镁离子既是钠、钾泵离子通道的参与离子，也是离子通道的复能剂，减少钾离子异常跨膜内流，有助于恢复离子通道的活性，与钙离子相拮抗，也能起稳定心肌膜电位的作用，减少异常心律的发生。
至于用法，具体按什么样的钾镁比例，翻阅一些资料也没个说法，使用门冬胺酸钾镁，应该相对安全。如果用硫酸镁的话，监控患者的血压及心率，如果稳定，可使用。
至于考虑肾小管性酸中毒，可少量用 5% 碳酸氢钠 50 mL 静推。
还有就是严密监测血 K，心电，血气，尿 pH、尿比重，尿 K……, 病床旁边放个除颤仪什么的。
说了这么多，小子，现在说说你的恩怨情仇吧。
小郑 ：「三天前我受极大的财产损失，亏了几十万，猛出一阵子汗，然后喝联邦止咳水 1 瓶，应该是 150 mL, 平时就有偷喝这个药水的习惯，但不是每天喝，不知怎么就......」
江湖侠医：「你这小子，联邦止咳水里面有让人成瘾的可待因，岂是能随便喝的！现在还杀得你严重低钾。」
止咳药水为何会引起低钾血症？
你所服的「联邦止咳水」是一种含磷酸可待因成份的镇咳药，一般正常人服用后体内的 H+、K+ 可处于动态平衡，不会发生大的改变。但大剂量服用后：
一方面，磷酸进入体内后分解成 H+ 及 HPO4- 离子，使肾小管 H+ 主动分泌减少，H+-K+ 交换竞争性增强，尿 K+ 增多，而磷酸可待因大部分经肾排泄，因分子量略大于甘露醇，产生类似渗透性利尿而带走 K+；
另一方面，药物在肾小管内 90% 离子化，成为不被吸收的有机阴离子，改变了细胞内外电位差而利于 K+自细胞内移入肾小管腔，促进排 K+。
后记
急诊何尝不是江湖缩影。
大部分急危重症患者临床资料非常有限，病情又非常严重，任何手段都可能对患者的生命和预后产生决定性的转归。往往我们只能先一通扫射，争取活下来，然后深入扑朔迷离的江湖中追凶查因。
截图来源：《西氏内科学》第 22 版
感谢丁香园铁杆粉丝 @893803900 （江湖名号：魔力）的分享。
阅读原文，拓展学习：想破脑袋的低钾，竟是忽略了这个指标
好文推荐
编辑：干舒蕾
投稿及转载：gansl@dxy.cn
题图：Shutterstock
参考文献：
1.【美】Lee Goldman，Dennis Ausiello.总主译,王贤才,《西氏内科学》第 22 版:1031～1033.