雾化后病情反而加重，是不是雾化器选错了？
一名年轻的基层医生咨询：
最近收治一名 COPD 患者，男，79 岁。在使用超声雾化治疗时，突发气紧，口唇发绀，心率加快，查血氧饱和度下降。及时停止雾化，吸氧，10 分钟后患者病情缓解。咨询上级医院老师，说应该将超声雾化改为氧气喷射雾化。
对于慢阻肺、哮喘、咳嗽等呼吸道疾病，很多基层医院都采用雾化给药治疗。但是，如何选择雾化装置？采用什么雾化方法？如何选择雾化治疗药物？应该注意什么？笔者就这些问题与大家说道说道。
雾化给药治疗，就是用雾化的装置将药物 (溶液或粉末) 分散成微小的雾滴或微粒，使其悬浮于气体中，通过吸入的方式沉积于呼吸道和（或）肺部，从而达到呼吸道局部治疗的作用。
临床上用于呼吸道疾病的治疗包括：急慢性咽喉炎、鼻炎，哮喘、阻塞性（痉挛性）支气管炎、慢性支气管炎、支气管扩张、粘稠物阻塞症、囊性肺纤维化症、及需要湿化气道、稀释痰液的患者等。
雾化给药治疗具有如下特点：
1） 吸入的药物可直接到达患病部位呼吸道和肺部，比口服药物起效快；
2） 由于药物直接进入呼吸道，其用量最多只需其它给药方式的十分之一，相对减少了药物的毒副作用；
3） 湿化气道，稀释痰液，可以普遍用于多种呼吸道疾病；
4） 对于某些以病毒感染为主的、可自愈的疾病 (如：感冒)，雾化吸入治疗可明显减轻症状，缩短病程；
5） 药物作用直接，对缓解支气管哮喘效果显著且迅速。
临床使用的雾化装置大致分为三种：
1. 超声波雾化器：
其喷雾器对雾粒无选择性，产生的药物颗粒大部分仅能沉积在口腔、喉部等上呼吸道，而且由于肺部的沉积量很少，不能有效治疗下呼吸道疾病。
同时，由于超声波雾化器产生的雾粒大，雾化快，导致患者吸入过多的水蒸气，使呼吸道湿化，呼吸道内原先部分堵塞支气管的干稠分泌物吸收水分后膨胀，加大呼吸道阻力，可能会产生缺氧现象，且超声波雾化器会使药液结成水珠挂在内腔壁上，对下呼吸道疾病效果不佳，对药物需求量大，造成浪费的现象，现在使用较少。
2. 喷射雾化器：
采用节能低噪音专利技术制造的压缩机，把通过抗菌网绵基滤过的洁净氧气压缩为气流，由喷气口喷出来冲击雾化杯内的液体使其气化，再由出雾口喷出供口鼻吸入达到对肺、支毛细血管的用药的医疗保健器械。主要用于下呼吸道感染，如支气管炎，毛细支气管炎，肺炎及哮喘等。
3. 网式雾化器：
它属于雾化器的一种最新类型，是利用网式喷雾头构造来喷雾，主要面向小儿哮喘患者使用和家庭应用的雾化器，特点是便携带，可随时随地使用。目前便于携带的雾化吸入装置主要有四种：定量压力气雾剂（MDI）、定量压力气雾剂+储雾罐（MDI+Spacer）、干粉吸入器（DPI）和射流雾化器（Nebulizer）。
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1. 根据病情选择
如果治疗咽喉炎等上呼吸道感染或湿化气道可选用超声雾化。哮喘急性发作时，部分中度和所有重度急性发作者，需在急诊室或住院治疗，首选喷射雾化吸入，以压缩空气或氧气作为驱动。需要在医院由医护人员帮助下实施治疗。 哮喘慢性持续期或缓解期的治疗目标在于预防哮喘急性发作和减轻症状，须长期规则使用控制药物。吸入装置以定量雾化器为宜，幼儿不能配合吸入时，可以用带面罩的网式雾化器。
2. 根据患儿年龄选择
年幼患儿吸气流速小，理解能力和操作能力弱，不适宜选用 定量吸入粉雾剂（DPI）或定量雾化吸入器（MDI）。一般 0～3 岁选择喷射雾化器或 MDI+带面罩的储雾罐；>3 岁首选 MDI+储雾罐 (带口罩或带面罩，若能经口呼吸选择带口罩的储雾罐)，或喷射雾化器；>4～6 岁可用 DPI，也可选用（MDI）+储雾罐或射流雾化器; >6～7 岁首选 DPI， 若协调能力好，可直接用 MDI，或 MDI 加储雾罐，用一口气吸入法，喷射雾化器作为二线选择。
3. 根据环境场合选择
院内治疗可选择设备较大、不便携带的喷射雾化器。家庭治疗可用 MDI 或 DPI，也可用喷射雾化器。而在工作单位、出差或外出旅游时，则宜选择携带方便的 MDI 或 DPI 。
1. 雾化治疗的适应症与禁忌症：
雾化治疗的功效主要有：消除支气管炎症和水肿、解痉、稀释痰液和帮助祛痰。
适应症：1）手术气管内插管或气管切开术后，目的是湿化气道；2）上呼吸道急性炎症；3） 支气管哮喘急性发作或维持治疗；4） 肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者等。
禁忌症：1）急性肺气肿；2）支气管哮喘患者不宜用超声雾化，由于较多雾粒进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重；3）对雾化药物过敏者等。
2. 雾化治疗的药物选择：
1）糖皮质激素：是当前治疗支气管哮喘最有效的抗炎药物。可有效缓解哮喘症状，改善肺功能, 控制气道炎症, 减少急性发作次数以及降低死亡率。雾化吸入糖皮质激素应选择专门的吸入性制剂，如国内有布地奈德。进口药物有丙酸氟替卡松等。
2）支气管舒张剂：是哮喘和 COPD 患者预防或缓解症状所必需的药物, 而吸入治疗为首选的给药方式。常用药物有β受体激动剂，如沙丁胺醇溶液或特布他林雾化液（SABA）等和抗胆碱能药物，如异丙托溴铵或复方异丙托溴铵雾化溶液（SAMA 或 SAMA+SABA）等。
3）黏液溶解剂：可调节呼吸道上皮浆液与黏液的分泌；刺激肺泡 Ⅱ 型上皮细胞合成与分泌肺泡表面活性物质，维持肺泡的稳定；增加呼吸道上皮纤毛的摆动，使痰液易于咳出。譬如 α-糜蛋白酶和盐酸氨溴索，鉴于超声雾化可使雾化液体加热至蛋白酶变性，不推荐用超声雾化给药方式，宜用喷射雾化给药。但也有人认为，无论是 α-糜蛋白酶还是盐酸氨溴索，都没有证据表明可以让相关患者受益，反而有可能加重气道高反应性。
4）抗菌药物：常用的有，喷他脒，用于治疗肺孢子虫肺炎（PCP）；妥布霉素，是被批准可用于慢性呼吸道铜绿假单胞菌感染的囊性纤维化患者，其目标是治疗或预防铜绿假单胞菌早期定植，维持目前肺功能状态及减少急性加重发作次数。两性霉素 B 雾化吸入可预防及治疗移植患者气道真菌感染，具有局部浓度高、针对性强及全身副作用小等优点，但 FDA 未批准作为雾化使用，仍以静脉口服为主。
5）气道湿化剂：蒸馏水、0.45% 盐水或生理盐水。亦可作为雾化药物的稀释剂。
3. 一些常见不推荐的雾化用药：
1）地塞米松：结构上无亲脂基团，水溶性大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用；肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入发挥局部抗炎作用；且半衰期长，易体内蓄积，对丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用增强，故不推荐使用。
2）庆大霉素：由于其分子中含多个羟基和碱性基团，属碱性、水溶性抗菌药物，在碱性环境中呈非解离状态，作用效果好。而脓痰的酸性和厌氧环境常影响氨基糖苷类的抗菌活性。庆大霉素还有对气道黏膜产生刺激作用，引发炎性反应，气道内炎症细胞及介质聚集，继发性自由基损害；对气道黏膜产生毒性，使气管黏膜上皮表面黏液纤毛清除功能受损。
另外，根据《抗菌药物临床应用指导原则》：尽量避免抗菌药物的局部应用，局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。
3）茶碱：对气道上皮有刺激作用，不推荐用于雾化吸入治疗。
4）中药注射液：疗效的可靠性及安全性均有待验证，不推荐使用。
4. 雾化治疗需注意
1）超声波雾化和喷射式雾化每次雾化吸入时间不应超过 20 min；
2）预防呼吸道再感染，加强口、鼻、咽的护理，还要注意雾化器、室内空气和各种医疗器械的消毒；
3）雾化有增加呼吸道阻力的可能。当雾化吸入完后，呼吸困难反而加重，除警惕肺水肿外，还可能由于气道分泌物液化膨胀阻塞加重，因此咳痰能力差的老人和小孩须谨慎，雾化吸入治疗前或后最好吸痰；
4）中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》中对儿童雾化剂量有规定，因此，雾化一次所用液体量不宜过多，尤其是患儿，液体用量过大有引起肺水肿或水中毒的可能；
5）给哮喘患者特别是婴幼儿面罩氧气雾化吸入，由于面罩的溢气孔太少，二氧化碳不能溢出，患者实际上在面罩中重复呼吸二氧化碳，其血中 PaCO 2 迅速上升，呈急性呼吸性酸中毒，哮喘病情加剧 ，所以雾化吸入时间不超过 5～10 min；
6）雾化吸入激素的主要副作用是口腔、咽喉的局部作用，如声音嘶哑、真菌感染等，所以用药后应及时漱口；
7）在以氧气作为雾化动力的吸入过程中，注意严禁接触烟火及易燃品。
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编辑：项飞腾
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