超声引导下舌骨上肌群电针治疗脑卒中后咽期吞咽障碍

超声引导下舌骨上肌群电针治疗脑卒中后咽期
吞咽障碍：随机对照试验

金海鹏¹，王  永¹，叶清景¹，谢  峦²，李相良¹

（¹北京中医药大学厦门医院康复科；²福建中医药大学针灸学院）

吞咽全过程大致可分为3期，即口腔期、咽期和食管期。其中，咽期是吞咽的最关键时期，食团被舌推入咽后，软腭上抬，舌骨向前、向上移动牵拉喉部上升，使喉后间隙张开，并促进会厌返折，盖住喉口防止误吸；舌骨及喉的运动带动了食管上括约肌的开放，利于食物顺利进入食管。可见，舌骨上肌群收缩引起舌骨和喉上抬以及前移在此期至关重要。目前，西医治疗本病多采用神经肌肉电刺激，属于表面肌肉电刺激，但由于吞咽肌群属于小肌群，颈前区分布有众多吞咽肌群，体表电极无法准确触发靶肌肉收缩。超声影像技术能清晰、实时动态地显示每块肌肉，以往针灸治疗本病的评价指标多为临床症状，故本研究于超声引导下进行针刺以提高精准性，并采用视频吞咽造影（VFSS）技术进行半定量评估，结合IMAGE J软件以运动学参数量化分析吞咽过程，探讨针刺改善吞咽功能的生物力学机制，现报告如下。

标准

诊断标准

（1）中医诊断标准参照《中医内科学》中“中风”的诊断标准；脑梗死诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》，脑出血诊断标准参照《中国脑出血诊治指南（2014）》。

（2）咽期吞咽障碍诊断标准参照《吞咽障碍评估与治疗》：经VFSS证实存在咽期吞咽功能障碍，主要表现为咽期吞咽启动延迟，喉结构上抬不充分，会厌谷和（或）梨状窝残留，渗漏及误吸等。

纳入标准

①符合上述诊断标准；

②年龄60～80岁；

③病程1～6个月；

④神志清楚，生命体征平稳；

⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

排除标准

①短暂性脑缺血发作、蛛网膜下腔出血；

②重度认知障碍和交流障碍（简易智力状态检查量表评分文盲组＜14分、非文盲组＜17分，蒙特利尔认知评估量表评分＜26分），不能配合检查和治疗；

③合并严重肝肾功能障碍、凝血功能障碍，安装心脏起搏器，重症感染，严重的糖尿病、支气管哮喘、心功能不全、甲状腺功能亢进等；

④既往有或同时合并影响吞咽功能的其他疾病，如鼻咽癌、食管癌、脑外伤、肌肉疾病、周围神经病等；

⑤碘过敏，无法完成VFSS者。

治疗方法

基础治疗

参照《2016版中国脑血管病诊治指南与共识：手册版》，3组患者均给予控制血压、改善循环、营养神经、清除自由基等常规对症治疗。同时均给予基础吞咽训练：包括吞咽相关器官运动及感觉训练、吞咽保护手法训练、吞咽技巧和进食训练。

观察组

基于超声引导予电针舌骨上肌群治疗，参照文献选取舌骨上肌群为针刺部位，即二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌。

操作：①舌骨上肌群超声定位：采用彩色多普勒超声诊断仪，固有颈部分为舌骨上区和舌骨下区，患者仰卧位，自然放松颈部，头略向后仰，将涂有耦合剂的高频超声探头放于固有颈部皮肤，从上到下，采用横切、纵切、斜切或冠状切实时扫查，依次查找二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌，并在体表进行红色标记。②针刺：患者仰卧位，常规安尔碘消毒，采用0.30mm×50mm一次性针灸针，在超声引导下进针，进针的方向在探头的长轴切面上且在声束平面内，避开神经血管，控制深度达到指定肌群，每块肌肉肌腹两端各刺1针。施行提插捻转，得气后同一肌腹两针连接脉冲针灸治疗仪，予断续波，频率5Hz，电流强度1mA。按照二腹肌前腹、下颌舌骨肌、颏舌骨肌、茎突舌骨肌的顺序，每次选择左右对称一组肌肉连接电针，每天1次，每次30min，6次为一疗程，疗程间休息1d，治疗4个疗程。

对照1组

依据《针灸治疗学》假性延髓麻痹的针灸处方，取穴：廉泉、完骨、通里、风池、照海、太冲、合谷。操作：患者取仰卧位，常规安尔碘消毒，采用0.30mm×50mm一次性针灸针，廉泉施以合谷刺，先向舌根方向刺入40~48mm，再向左右各刺入40~48mm，以局部得气为宜；风池和完骨针刺时，针尖稍向内下方刺入25~40mm，以咽喉部出现麻胀感为宜；余穴位采用常规刺法。得气后同侧完骨、风池连接脉冲针灸治疗仪，予断续波，频率5Hz，电流强度1mA。治疗时间及疗程同观察组。

对照2组

予电针舌骨上肌群治疗，针刺部位同观察组。

舌骨上肌群解剖定位参照《系统解剖学》，二腹肌前腹：二腹肌位于舌骨上方，分前后两腹，前腹起自下颌骨二腹肌窝，止于中间腱；下颌舌骨肌：起自下颌舌骨线，两侧肌束在中线汇合，前部纤维与对侧下颌舌骨肌相连，后部纤维止于舌骨体前面；颏舌骨肌：起自颏棘，止于舌骨上部；茎突舌骨肌：起自茎突，止于舌骨体与舌骨大角交界。操作：患者取仰卧位，根据解剖位置定位舌骨上肌群，标记进针点，安尔碘常规消毒，采用0.30mm×50mm一次性针灸针，呈30°角斜向上刺入每块肌肉肌腹的两端，进针30~40mm。电针连接方式及参数、治疗时间及疗程同观察组。

观察指标

主要结局指标为Rosenbek渗透-误吸量表（PAS）评分、VFSS运动学参数、藤岛一郎摄食-吞咽功能等级评分，分别于治疗前后进行评定；次要结局指标为皮下血肿发生率。

（1）Rosenbek渗透-误吸量表（PAS）评分：在VFSS下观察患者进食10mL液体碘佛醇、10mL半固体碘佛醇米糊时的渗透-误吸情况，渗透表现为碘佛醇造影剂进入喉前庭但未达声襞以下，误吸表现为造影剂通过喉前庭进入到声襞（声带水平）以下。总分为1~8分，1分为无误吸，2分为轻度渗透，3～5分为中度渗透，6～8分为误吸。

（2）VFSS运动学参数：先将一枚一元硬币放于患者下颏处定位，取C4前下缘与C2前下缘连线作为Y轴，然后取其垂直线为X轴。患者取坐位，先于VFSS下拍摄安静状态下舌骨及甲状软骨位置，然后分别进食10mL液体碘佛醇、10mL半固体碘佛醇米糊，以每秒6帧的速度进行连拍记录吞咽过程，应用软件将数字胃肠机采集到的视频进行数字化编辑，再由2名专业医师通过IMAGE J软件对VFSS参数进行分析。分别测量患者安静状态下及吞咽时X轴及Y轴的垂直移动距离，其差值即为舌骨、甲状软骨前移和上移的距离。

（3）藤岛一郎摄食-吞咽功能等级评分：观察患者在VFSS下进食10mL液体碘佛醇、10mL半固体碘佛醇米糊的吞咽情况，从重度吞咽困难到正常吞咽共分为10级，分值为1～10分，分数越高说明吞咽困难程度越低。

（4）皮下血肿发生率：于治疗后观察3组患者发生皮下血肿的情况。

结果

治疗后，3组患者PAS评分较治疗前降低、藤岛一郎摄食-吞咽功能等级评分较治疗前升高（P＜0.05）；观察组患者PAS评分低于对照1组及对照2组、藤岛一郎摄食-吞咽功能等级评分高于对照1组及对照2组（P＜0.05）。治疗后，观察组及对照2组患者舌骨、甲状软骨上移和前移距离均较治疗前增加（P＜0.05），对照1组患者舌骨上移和前移距离较治疗前增加（P＜0.05）；观察组患者舌骨、甲状软骨上移和前移距离大于对照1组及对照2组（P＜0.05）。观察组皮下血肿发生率为0%（0/40），低于对照1组的20.0%（8/40）和对照2组的47.5%（19/40，P＜0.05）。

讨论

研究表明，吞咽启动前舌骨喉复合体向上、向前运动是有效吞咽必不可少的生物力学机制。喉的运动也依赖于舌骨上肌群的收缩，舌向后回缩牵引舌骨，为喉部的抬高提供了基础。舌骨喉复合体上移、前移不仅是咽期吞咽肌肉活动时序性的开始，也是启动喉保护机制的前提。目前，针对舌骨喉复合体运动问题，临床报道多采用神经肌肉电刺激治疗，虽然可以增强肌力，帮助恢复吞咽功能，但是该方法的电流是复合电位，同时电极相对较大，对肌肉定位不准确，对舌骨上肌群刺激缺少针对性，会刺激到舌骨下肌群，使舌骨的上抬受限。Meng等研究发现，舌骨上肌群电刺激对于舌骨前移距离的改善优于舌骨上下肌群同时电刺激，可更好地改善吞咽功能。此外，神经肌肉电刺激技术对浅表肌肉组织的刺激效果无法维持，且对颏舌骨肌和茎突舌骨肌等深层肌肉缺乏有效刺激。本研究观察超声引导下电针舌骨上肌群对脑卒中后咽期吞咽障碍的影响，可更精准地刺激上述肌群，同时，电针所产生的断续波兴奋性较强，变量刺激不易使肌体产生耐受性，能更有效地维持刺激量，有助于增强舌咽、三叉、迷走神经的感觉传入，激活咽部麻痹肌群，最大限度促进肌肉收缩，使食团迅速通过咽部，从而减轻食物滞留及误吸。此外，针刺刺激可通过咽部传入激活“延髓中枢模式发生器”，实现吞咽反射弧的强化，增强对吞咽运动的调控，从而使患者顺利、安全完成吞咽。另外，有研究表明足够强度的刺激还可使吞咽效应器从“半休克状态”恢复至正常功能，从而加速吞咽功能恢复及脑皮质功能重塑。

除常规手定位的电针舌骨上肌群外，本研究还设置常规针刺作为对照干预，所选穴位均为治疗吞咽障碍的常用穴。这些穴位均可准确定位，其下血管、神经分布较少，针刺相对安全。而舌骨上肌群毗邻区有下颌舌骨肌神经、面神经、下颌神经、面动脉、上颌动脉与枕动脉等神经和血管，采用单纯解剖定位进行针刺容易导致皮下血肿的发生，故其血肿发生率高于常规针刺。本研究采用的超声引导下的可视化针刺，不仅可以精准刺激靶肌肉，还可避免对邻近血管造成损伤，可有效减少皮下血肿发生率，提高疗效的同时保障针刺治疗的安全性。

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来源：金海鹏,王永,叶清景,谢峦,李相良.超声引导下舌骨上肌群电针治疗脑卒中后咽期吞咽障碍：随机对照试验[J].中国针灸,2022,42(03):251-256.

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