《妇产科手册》——子宫颈癌
来源：“HAOYISHENG”微信号
本文选自由美国妇产科医生郑勤田(Thomas Zheng)和广州市妇女儿童医疗中心妇产科医生共同撰写，人民卫生出版社出版的《妇产科手册》(书号21018)。
概述
由于广泛筛查，宫颈癌(cervical cancer)的发病率已呈下降趋势。在发达国家，宫颈癌的发病率在女性所有癌症中仅占第10位，死亡率低于10位以下；诊断时中位年龄为48岁，死亡时中位年龄是57岁。在发展中国家，宫颈癌的发病率和死亡率高达第二位。宫颈癌仍是威胁中国妇女健康的严重问题。
组织病理分类
鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma)—占70%。I级：高分化、角化性大细胞型，II级：中分化、非角化性大细胞型，III级：低分化、小细胞型。腺癌(adenocarcinoma)—占25%，黏液腺癌最常见，分高、中和低分化；恶性腺瘤少见。腺鳞癌—占3%～5%。其他：神经内分泌癌、未分化癌和混合性上皮/间叶肿瘤。
转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，血行转移很少见。
临床表现和诊断
症状和体征
早期一般无症状。主要临床表现有异常阴道出血，包括性交后出血和过多的阴道排液。肉眼可见病变有外生型、内生型、溃疡型和颈管型。外生型最常见，病灶呈菜花状赘生物，易出血；内生型宫颈肥大坚硬，呈桶状。肿瘤坏死脱落后可形成火山口样的溃疡。颈管型发生于宫颈管(15%)，外观可正常，浸润性强，可早期转移。美国临床上不强调肿瘤的外形分类。晚期癌症可侵犯膀胱、直肠和盆壁。
宫颈活检
确诊需要宫颈活检(cervical biopsy)、宫颈管搔刮(endocervical curettage)和宫颈锥切(conization)。若体检时发现可疑病变，应立即活检。不要依靠宫颈细胞学检查作诊断，过去高达50%的宫颈浸润癌的巴氏涂片会是假阴性；腺癌起源位置高，宫颈刮片易漏诊。活检时选择坚硬隆起的部位，避免坏死区。准备用Monsel膏或纱布阴道填塞止血。
宫颈癌的分期
宫颈癌的分期( 表11 - 2 ) 根据临床检查决定，其他妇科肿瘤都是经手术分期的。除体检外，分期可用阴道镜检查、宫腔镜、膀胱镜、直肠镜、肺和骨骼X线、静脉肾盂造影或锥切活检。静脉肾盂造影在美国已很少做，评估肾盂和输尿管已由CT代替。现代影像如超声、CT、MRI、PET和腹腔镜不能用于肿瘤的分期，但可用于规划肿瘤的治疗。临床分期在最初诊断时已确定，不能因术后淋巴结和病理结果来改变分期。分期的一个重要目的是在世界范围内进行知识交流，宫颈癌是发展中国家的严重问题，很多地区没有现代化影像检查，很多宫颈癌也不符合根治手术的指征。磁共振可准确评估原发肿瘤的大小和宫旁组织浸润范围， PET可帮助确定转移病灶的位置。
治疗
可参照美国国家综合癌症网络(NCCN)指南(www.nccn.org)，任何人都可免费加入。NCCN指南更新快，中文版迟于英文版。
宫颈癌的初始治疗
IA1
有生育要求的患者，锥切或LEEP后，若边缘无浸润癌，初步治疗已完成。如果边缘有癌灶浸润，可再次锥切或根治性宫颈切除(radical trachelectomy)。若病理显示脉管间隙受侵，建议做盆腔淋巴结切除(pelvic lymph node dissection)±腹主动脉旁淋巴结取样。
无生育要求的患者：若锥切标本切缘阴性或仅有上皮内瘤变，可行单纯子宫切除术。若标本切缘有癌症浸润或有脉管间隙受侵，行改良根治性子宫切除(modified radical hysterectomy)+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。
IA2
有生育要求的患者：根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。锥切边缘阴性者，仅行盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样也可。无生育要求的患者：改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。不能手术者可用后装治疗机行阴道近距离放疗(brachytherapy)。
IB1期和IIA1期
根治性全子宫切除(radical hysterectomy)+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样是目前公认的标准方案。若IB1患者强烈要求保留生育功能而且肿瘤≤2cm，可行根治性宫颈切除+盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。根治性全子宫切除术可保留卵巢和阴道功能，膀胱功能失调是术后主要并发症。放疗同等有效，能避免手术并发症，但放疗可导致膀胱、小肠和乙状结肠的损伤。阴道狭窄和性交困难很常见，放疗后可用阴道扩张器。
IB2期和IIA2期
盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+阴道近距离放疗是公认的标准方案。放疗后做辅助性子宫切除不能提高长期生存率，且可导致手术并发症。含顺铂的同步化疗：美国多用顺铂单药，放疗期间每周40mg/m 2至总剂量200mg/m2。顺铂也可与氟尿嘧啶联合应用。
新辅助化疗(neoajuvant chemotherapy)后根治性手术这一方法国内常用，先给铂类为基础的化疗，肿瘤病灶缩小后再行根治术，术后再行盆腔放疗。美国认为此方法“双重伤害”患者，多数妇科肿瘤医生持反对态度，手术不能提高治愈率，反而增加并发症。此期患者术后都需要放疗，宫颈切除后不利于阴道近距离放疗。 这一态度无疑与美国的先进放疗技术有关。
IIB～IVA期
盆腔淋巴结阳性、腹主动脉旁淋巴结阴性：行盆腔放疗+含顺铂的同步化疗+阴道近距离放疗。腹主动脉旁淋巴结阳性病理确诊：化疗±个体化放疗。腹主动脉旁淋巴结阳性也可接受延伸野放疗+含顺铂的同步化疗+阴道近距离放疗。
IVB期
化疗、手术或放疗局部控制肿瘤生长和支持治疗。
辅助治疗
主要针对IA2、IB1和IIA1。•有复发高危因素者(淋巴结阳性、切缘阳性和/或宫旁浸润)，需行盆腔放疗+含顺铂的同步化疗±阴道近距离放疗。有复发中危因素者(原发癌大于4cm，间质浸润超过1/3和脉管间隙受侵)，需行盆腔放疗±含顺铂的同步化疗。
单纯性子宫切除术后意外发现宫颈癌的处理
IA1期且无脉管间隙浸润者只需长期随访。IA1有脉管间隙浸润和≥IA2期者，若切缘和影像检查均阴性，可行(1)盆腔放疗±含顺铂的同步化疗±阴道近距离放疗或(2)全部宫旁组织切除、阴道上端切除、盆腔淋巴结切除±腹主动脉旁淋巴结取样。若标本切缘阳性，行盆腔放疗+含顺铂的同步化疗±阴道近距离放疗。
宫颈癌治疗后的长期随访
参考表11-3美国妇科肿瘤学会(Society of Gynecologic Oncology， SGO)指南，NCCN也采用此指南。复发癌的诊 断主要靠症状和体检，必要时行影像检查。复发的症状和体征有阴道流血或排液、体重减轻、厌食、盆腔痛、背疼、腿疼或持续性咳嗽。激素补充疗法：不属禁忌。如果子宫存在，用雌激素的同时给予黄体酮。
宫颈或阴道细胞学检查
对复发癌的早期诊断作用有限，SGO将细胞学减少至每年一次。异常宫颈/阴道细胞学的处理：1/3的病人出现异常结果。ASC-US或LSIL可以不进行阴道镜检查，除非异常持续存在。对于高级别的异常结果(ASC-H和HSIL)，应行阴道镜检查(OG 2011;118:548)。
复发性宫颈癌的处理
局部复发：若复发部位无放疗史，可考虑手术切除。放疗过的部位有中心性复发，可考虑盆腔廓清术(pelvic exenteration)， <2cm的病灶也可考虑根治性子宫切除或阴道近距离放疗。远处复发：根据情况可考虑手术切除、放疗或化疗。
化疗方案
一线联合方案有顺铂+紫杉醇、卡铂+紫杉醇、顺铂+托泊替康、或顺铂+吉西他滨。一线单药方案有顺铂(首选)、卡铂和紫杉醇。
宫颈癌合并妊娠的处理
少见但很棘手。活检诊断后，应根据宫颈癌分期、孕周和病人的意愿来决定。早、中期妊娠期间可做锥切，并发症有严重出血和早产，锥切后可环扎宫颈。20周前IA2及以上者国内主张终止妊娠。美国多根据病人意愿决定治疗方案，孕周大小不是决定性因素。妊娠期宫颈癌多为早期，可在胎儿肺发育成熟后行剖宫产、根治性子宫切除和淋巴结清扫。（来源：中国妇产科网）