高血糖危象不要慌 ，学会这几招！
我国是一个糖尿病大国，糖尿病人有多种急慢性并发症，糖尿病高血糖危象就是其一，它包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高血糖高渗性综合征（HHS），是可能危及生命的急性并发症。那么我们怎么识别和处理呢，我们今天一起来分享这方面的知识。
一、对于原因不明的恶心呕吐、脱水、休克、意识障碍、神经精神症状的患者，尤其是呼吸有烂苹果味、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。
早期诊断是决定治疗成败的关键，应立即检测：血糖、尿素氮／肌酐、血清酮体或尿酮体、电解质、血气分析。
二、当血酮≥3mmol/L或尿酮体阳性，血糖＞13.9mmol/L或已知为糖尿病患者，血清HCO3-＞18mmol/L和/或动脉血PH＞7.3时可诊断为糖尿病酮症，而血清HCO3-＜18mmol/L和/或动脉血pH＜7.3即可诊断为DKA。
血糖＞33.3mmol/L，血浆渗透压＞320mmol/L，无酮症酸中毒，诊断HHS。
血浆有效渗透压=2×([Na+]+[K+])(mmol/L)+血糖(mmol/L)。
三、DKA和HHS的治疗原则：
尽快补液以恢复血容量、纠正脱水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱平衡失调，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症。每小时监测一次血糖，每2小时监测一次电解质。
1．大量补液：
在第1个24h内补足预先估计的液体丢失量。第1h输入生理盐水，速度为15~20ml/kg/h (一般成人1~1.5L，视脱水程度可酌情增加至2000ml)。随后补液速度取决于脱水的程度、电解质水平、尿量等，一般第2小时1000ml，第3~5小时500~1000ml/h，第6~12小时250~500ml/h。根据血流动力学、出入量、实验室指标及临床表现判断补液效果。对于心肾功能不全的患者，在补液的过程中要检测血浆渗透压，警惕补液过多。
2．维持正常血钠：
如果纠正后的血钠浓度正常或升高，则最初以250~500ml/h的速度补充0.45%NaCl，同时输入0.9%NaCl。如果纠正后的血钠浓度低于正常，仅输入0.9%NaCl。
纠正的[Na+]=测得的[Na+](mg/dl)+1.6×[血糖值(mg/dl)-100]/100
3．胰岛素：
连续静脉输注胰岛素0.1U/kg/h，重度DKA患者则以0.1U/kg静注后以0.1U/kg/h输注。若第1h内血糖下降不到10%，则以0.14U/kg静注后继续先前的速度输注。当DKA患者血酮值的降低速度＜0.5mmol/l/h，则需增加胰岛素的剂量1U/h。
当DKA患者的血糖≤11.1mmol/L，HHS患者的血糖≤16.7mmol/L时，可以减少胰岛素输入量至0.02~0.05U/kg/h，同时静脉给予5%葡萄糖，并继续胰岛素治疗，维持血糖值在8.3~11.1mmol/L（DKA）或13.9~16.7mmol/L（HHS）之间，DKA患者血酮＜0.3mmol/L。
4．补钾：
为防止发生低钾血症，在血钾＜5.2 mmol/L时，并有足够尿量（＞40ml/h）的前提下，应开始补钾。一般在每1L输入溶液中加KCl 1.5~3.0g。血钾4.0~5.2mmol/L时补KCl 0.8g/l/h，血钾3.3~4.0mmol/L时补KCl 1.5g/l/h，发现血钾<3.3mmol/L时应优先进行补钾治疗。
5．纠酸：
pH＜6.9的成年患者进行补碱治疗，方法为NaHCO38.4g及KCl0.8g配于400ml无菌用水(等渗等张液)中，以200ml/h速度滴注至少2小时，直至pH＞7.0。此后每2小时测定一次静脉血pH，如果需要，治疗应该每2h重复进行一次。
6．补磷：
大多数DKA患者无磷酸盐治疗的指征。对心衰、贫血、呼吸抑制以及血浆磷酸盐浓度＜0.3mmol/L者可以补充磷酸盐以避免低磷相关的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制。可以将磷酸钾4.2~6.4g 加入输液中，同时监测血钙。建议给予KCl: K3PO4=2:1的配比方案治疗。
四、DKA缓解的标准
包括血糖＜11.1mmol/L，血酮＜0.3mmol/L，血清HCO3-≥15mmol/L ，静脉血pH＞7.3，阴离子间隙≤12mmol/L。HHS缓解的标准还包括渗透压及精神神经状态恢复正常，由于容易发生脑水肿，HHS空腹血糖和渗透压的纠正应在12h~24h内逐步进行。
本文整理自：中国高血糖危象诊断与治疗指南2012版
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