天疱疮
本病病因尚未完全明确，现认为是一种自身免疫性疾病。天疱疮的抗原主要是桥粒，抗体主要是IgG，可见四种IgG亚型，少数为IgA。抗体结合到表皮细胞上，导致棘刺松解。天疱疮抗原的cDNA序列与钙粘蛋白有明显的同源性，故天疱疮抗体也损害了表皮细胞间的粘连功能，导致棘刺松解。
临床表现
发病年龄差别很大，平均发病年龄是50～60岁，男女发病率相近。我国传统上将天疱疮分为四型：寻常型、增殖型、落叶型、红斑型。
寻常型天疱疮
是天疱疮中最常见的一型，半数以上患者先是口腔黏膜发生水疱和糜烂，而后出现皮肤损害，经久不愈。以后在外观正常的皮肤出现黄豆至核桃大的水疱，疱液清或稍浑，疱壁薄而松弛易破，尼氏征阳性。水疱破裂显露潮红糜烂面，有少许渗液或结痂，创面愈合慢，自觉灼痛，愈后留色素沉着和粟丘疹。水疱可以发生于全身任何部位，常见于头面、颈、胸背、腋下、腹股沟等处。可有甲营养不良和急性甲沟炎、甲下出血。妊娠期严重的天疱疮可出现早产、死胎。
增殖型天疱疮
发病年龄较年轻。皮损好发于脂溢部位，如头面、腋下、脐窝、胸背、阴股部等处。初起为松弛性水疱，极易破裂形成糜烂面和蕈样、乳头状增生，在摩擦部位尤为明显。损害表面有浆液或脓液渗出，覆有厚痂，周围有炎性红晕。损害聚集成群或扩大融合成片，有腥臭。皮肤损害可发生于黏膜损害前或损害后。自觉症状不明显。病程中由于继发细菌感染，有时有高热等症状。病变时重时轻，病程较寻常型长。
本病分两型：
（1）重型（Neumann型） 皮损为水疱和大疱，破裂后肥厚性颗粒状的糜烂面，很容易出血，所形成的增殖性斑块处有血清和脓液渗出，四周围小脓疱。边界处糜烂形成新的增殖斑块，最后这些增殖性损害变得干燥、角化过度、皲裂。本型病程长，在糖皮质激素应用前很难自行缓解。
（2）轻型（Hallopeau型） 早期皮损以脓疱而不是水疱为特征。疱破后形成增殖性斑块。斑块四周有小脓疱。在损害内可培养出多种细菌。本病慢性经过，病情轻，能自行缓解，预后良好。
落叶型天疱疮
多在头面、躯干外观正常皮肤上发生松弛大疱，尼氏征阳性，疱壁菲薄，极易破裂，很快干燥，结黄褐色薄痂，痂皮中心附着，边缘游离，痂下湿润，渐发展至全身。皮肤暗红，覆大量叶片状痂皮，有恶臭。有时无明显水疱而似剥脱性皮炎。口腔损害少见，毛发稀疏，常可脱光。指甲可见营养不良改变。自觉瘙痒或灼痛，全身症状轻重不一，可有发热、畏寒、精神障碍等。病程可持续10年以上，预后较好，易被糖皮质激素控制，部分患者可完全缓解。
红斑型天疱疮
又称Senear-Usher综合征。皮损发生于头部、前额、鼻、两颊、耳壳，有时胸背部、腋窝、腹股沟也可被侵犯，但很少累及四肢。头面部皮损类似盘状或系统性红斑狼疮、脂溢性皮炎。局限性红斑上有脂性鳞屑、黄痂。上述皮损出现一至数月后，胸背部和四肢突然发生松弛性大疱，疱壁薄，易破，糜烂面渐扩大，渗液较多，表面常结成污秽色、黑褐色痂和脂性厚痂，不易脱落，预后留棕褐色色素沉着。水疱此起彼伏，尼氏征阳性。一般无黏膜损害。自觉瘙痒，全身症状不明显。
诊断
诊断要点为皮肤上有松弛大疱，尼氏征阳性，常伴有黏膜损害，水疱基底涂片可见天疱疮细胞，组织病理改变有特征性，表皮内有棘刺松解。间接免疫荧光检查血清中有天疱疮抗体，水疱周围正常皮肤或新皮损直接免疫荧光检查，表皮细胞间有IgG和C3沉积。
治疗
一、糖皮质激素的治疗
天疱疮的治疗目的是减少自身抗体的合成。因此，糖皮质激素的治疗作用是明确的，是本病的第一线药物。通过糖皮质激素的治疗，少数患者可长期缓解，但大多数患者需要终身治疗。
1．初始剂量的决定
国内多数学者认为，初始剂量应根据患者病情来决定，轻型者给予30mg～40mg／d，中型病例，以60mg/d为宜，重型者给予80～90mg／d，对个别病史较长，由于既往用药不规则，疗效较差的患者给予100mg～120mg/d。
2．用量调整与疗效观察
应根据皮损范围、有无黏膜损害、新水疱的多少及水疱大小、天疱疮抗体滴度水平及疾病类型对糖皮质激素用量加以调整。这种调整应在一周内完成。若3至5天内无进展，应果断增加激素用量，增加的剂量应是原剂量的40～50%。如仍不能控制，可将剂量增至160mg/d,直到皮疹完全控制。
3.对以往治疗不规范，疗效不明显的重症病例，可考虑用冲击疗法，方法是甲基强的松龙500mg于250ml葡萄糖液中静脉点滴，连续3天。冲击后仍以相当强的松120mg量维持，待病情稳定后在逐渐减量。 对用了大剂量皮质激素仍不能控制皮损时，可选用环磷酰胺，硫唑嘌呤100 ～150mg/日，氨甲喋呤每周肌注10～25mg。环孢菌素A 6～8mg/kg/日，可减少激素用量。一般来说，寻常型和增殖型天疱疮的用量较大，而落叶型和红斑型及疱疹样天疱疮的用量要小些。控制复发皮疹所需的剂量比控制初发皮疹所需的剂量要大，一般少则需增加30％～50％，多则需增加l倍或更多。
4.天疱疮在皮损完全控制后，可采用渐缓减量法：起初5-7d减量1次，以后减量间隔期逐渐延长，每次减少的量开始可达1/3～1/4以后每次减少的量逐渐变少，每周减去当时用量的10%，最后达到有效维持量。理想的维持量以10～15mg/日，或隔日晨起顿服15～20mg，常需服用数年。
5.治疗维持期间节制激素用量的方法
可配合使用免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、环磷酰氨、雷公藤等；或加用氨苯砜(口服氨苯砜200mg／d，相当于口服泼尼松20mg／d)；也可加用烟酰胺、四环素、维生素E等。
6．糖皮质激素治疗失败的原因
①剂量确实不够：要按千克体重计算其用量，治疗天疱疮时糖皮质激素用量多需≥lmg／(kg．d)；并需根据病情轻重和过去用药情况调整剂量。
②患者用药的问题：如没有服药或服药不规则。
③合并感染或存在其他应激因素：治疗过程中患者的抵抗力低下容易并发各种感染，因此，当治疗效果不佳时首先应排除感染的可能性。此外，如存在酸中毒或其他应激因素时，糖皮质激素的用量也会显得相对偏少。
④低蛋白血症：影响糖皮质激素的转运，应注意补充白蛋白。
⑤合并其他用药时，可能存在药物配伍不当：如苯巴比妥类药物会干扰糖皮质激素的作用。或是使用了可加重或诱发天疱疮的药物,如青霉素，头孢类，氨基比林，宝泰松等。
⑥治疗操作过程中的不当：如甲泼尼龙配药后放置时间长，又未避光，药物分解。
⑦糖皮质激素耐受与抵抗：关于糖皮质激素耐药问题尚无标准，一般认为经足量(泼尼松60mg/d)治疗3～4个月，临床和实验室检查皆无改善时，可认为是“糖皮质激素耐受”。
⑧患者存在高凝状态。
⑨更换糖皮质激素品种或剂型时，衔接时间和方法未加以重视。
⑩诊断错误：多有可能是疾病类型的诊断错误。
7．糖皮质激素撤停过程中出现“症状反跳”的处理：减药过程中一旦有新皮损出现，应暂停减药。3天内如连续出现新皮损应在现有剂量增加1倍，如不能控制应果断增加用量或重新给药。一般对大面积复发所需的剂量比初发控制剂量要大。皮疹控制后2周开始减量，低于40mg以后每2～4周减1次；越接近维持量则减药幅度应小。
8．糖皮质激素治疗中不良反应的防治；
(1) 尽量做到早期、足量控制病情：尽量选择不良反应小的品种和剂型；用药要规则，正确减量，不骤然减量；更换品种和剂型时要注意药物作用的衔接时间；同时一有机会，应及时减药。
(2) 感染的预防：首先要及时发现，及时处理。应经常检查口腔、创面和体温的变化。要注意创面的保护和创面的处理；保持环境的洁净，防止交叉感染；可尽早应用抗生素预防感染，一旦感染 应作分泌物的细菌培养及药物敏感试验，并选择相应的抗生素。
(3)饮食：水钠潴留者，要低盐饮食，少用糖盐液体。疱病患者处于高消耗状态，要注意补充高蛋白、高维生素饮食。
(4)甾体性糖尿病：文献报道甾体性糖尿病的发生与应用糖皮质激素的剂量、时间、患者年龄等有关。一般应用泼尼松剂量>50mg／d、总剂量>5 000mg、时间>4个月、患者年龄>40岁容易出现甾体性糖尿病。此外，与遗传因素有关。
(5)应激性溃疡：注意预防，可口服制酸药。
(6)高血压：按内科高血压的处理方法进行。
(7)骨质疏松、股骨头坏死：注意补充钙剂。
(8)低血钾：补充钾。
二、其它治疗方法
(1)免疫抑制剂常作为辅助治疗，与糖联合应用，可提高疗效，减少激素用量。
(2)静滴丙种球蛋白并与糖皮质激素、免疫抑制剂等联合使用能有效地控制常规糖皮质激素和免疫抑制剂难以控制的病例。
(3)酶抑制剂在治疗天疱疮方面有一定的潜力，如胰蛋白酶抑制剂、大豆胰蛋白酶抑制剂、胃酶抑素A、氨甲苯酸等，同时联合应用小剂量泼尼松能较好地控制病情。
(4)其他治疗如雷公藤多苷、白芍总苷、氨苯砜、磺胺吡啶、左旋咪唑等亦有一定的疗效。
三、局部治疗
(1)加强护理，减少创面继发感染。皮损局部有渗出者，可用1：8000PP湿敷，无感染者可用糖皮质激素霜。
(2)皮损广泛、结痂、渗出较多、面积大者可采用烧伤病房的暴露疗法。
(3)口腔糜烂，可用糖皮质激素或糖皮质激素加氨甲苯酸含漱，亦可用多贝液或者1％过氧化氢(双氧水)漱口。
四、治疗过程中出现残留创面的处理
在天疱疮的治疗过程中，有时总的病情在好转，甚至糖皮质激素已撤减致维持剂量，却残留1～2个创面难以愈合或长期不愈。针对这种情况，首先应排除是否存在局部感染的可能；如无感染，建议采取下列处理。
(1)局部封闭：曲安奈德(去炎舒松)，每周5m1，浅皮下注射；或注射氨甲苯酸。
(2)对渗出较多的创面，则需采用糖皮质激素、氨甲苯酸或一般性湿敷。对渗出较少的创面，也可外用糖皮质激素类药膏。
(3)对顽固难治的残留创面也可行切除。
本文是目前国内外对天疱疮治疗的总结，仅供患者了解本病治疗的过程，治疗应在正规医院皮肤科医师指导下进行，对于患者或非皮肤科医师依照本文治疗产生的一切不良后果自负。
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