室性早搏：安抚还是转诊？
在窦房结冲动尚未抵达心室之前，由心室中的任何一个部位或室间隔的异位节律点提前发出电冲动引起心室的除极，称为室性期前收缩，简称室性早搏。
要点 初步评估的重点是确定是否存在潜在的结构性心脏病。如果存在，及早转诊专科可能是必要的。 特发性PVC （不存在结构性心脏病）预后良好。
如果安抚不能缓解，PVC治疗是为了缓解症状。
PVC负担高的患者（>总心跳的10%，虽然这是一个有争议的话题）应该评价其心脏收缩功能。如果基线检查结果正常，应考虑定期随访超声心动图。
PVC负担非常高（> 20%）的患者具有较高的心律失常性心肌病风险，可能需要更积极的治疗，应谨慎地转诊。
症状严重但治疗失败的患者应考虑转诊进行导管消融治疗。 |
“医生，我的心脏______”。填空：蹦跳、啪嗒作响、呃逆、停在喉咙和胸口的跳动或患者以各种方式描述的心悸。医生如果不诊查有这些主诉的患者，就不能给予药物治疗。不是每个患者主诉的心悸都能发现存在室性早搏（PVC），但PVC是常见原因之一。
本综述着眼于初级医疗机构对PVC的初始评估和治疗（图1）而不关注其病理生理学、电生理学或PVC的定位和消融治疗。我们将讨论症状性室性早搏的治疗方法，以及哪些患者可能受益于转诊临床心脏电生理学家，而忽略导管治疗的细节。
图1 室性早搏（PVC）的治疗
一、初步评估
对于出现新症状的患者，主要关注的是症状是否对健康和生命造成严重危险。答案在很大程度上取决于心悸的患者是否存在潜在的结构性心脏病，这是初步评估的重点。
病史：确定信息
▶ 什么时候患者首先注意到心悸？
▶ 在心悸出现的时候，是否出现了重大的生活事件，如疾病或情绪紧张？
▶ 患者有心脏病的病史吗？
▶ 患者正在服用什么药物？
▶ 患者应用保健品吗？具体地询问关于减肥或增加能量水平的保健品。几乎所有这些保健品都含有咖啡因或其他“自然”的拟交感神经药物。还应专门询问关于违禁药物的使用。如果患者由父母或合作伙伴陪同，这个问题是具有挑战性的。
▶ 心悸是什么时候发生的？是随机发生的吗？休息时还是运动时？一天的什么时间会发生？与月经周期有关吗？
▶ 如何能改善心悸？如果在休息时发生，活动会加重还是会减轻心悸？
▶ 有心衰的症状吗？如劳力性呼吸困难、早期疲劳、运动或性能力下降、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。
▶ 有症状提示心肌缺血吗？如劳累引起或加重胸骨后疼痛或不适、胸部疼痛或不适；休息或含服硝酸甘油后胸痛能缓解吗？
▶ 心悸伴有晕厥吗？记住，晕厥是自发性一过性意识丧失，且无癫痫的特征。因此，患者报告他或她“昏过去”时伴有心悸，但从未摔倒或没有丧失意识，因此没有晕厥。
▶ 是否有不明原因死亡的家族史，尤其是年轻人？在年轻的家庭成员中是否有不明原因意外死亡的历史？
病史中得到的危险信号
▶ 与心悸有关的晕厥
▶ 活动或劳累引发的心悸
▶ 已知严重心脏病、先天性心脏病或心脏手术史
▶ 一级亲属中过早不明原因猝死的家族史。
体格检查
体格检查应侧重于发现心血管疾病的潜在迹象，例如：
▶ 明显的心脏杂音
▶ 异常的S3或S4
▶ 心尖搏动点移位、弥散或心前区隆起
▶ 右心衰、左心衰或全心衰，如外周性水肿，颈静脉抬举性搏动，罗音，S3、S4。
心电图
十二导心电图（ECG）是初始检查和评估的重要部分，没有ECG就不能评估心悸患者。理想情况下，心电图应包括一个长的12个标准心电图导联。临床医生应该寻找任何潜在的结构性心脏病的证据，例如：
▶ 病理性Q波
▶ 长QT间期
▶ V1和V2导联ST段抬高与Brugada模式一致
▶ Epsilon波（见于致心律失常型右室心肌病）。
体格检查和心电图中的危险信号
体格检查或心电图中有上述任何发现提示早期转诊，即使尚未确认心悸是由于PVC导致的。建议早期会诊进一步评估结构性心脏病，而不是治疗心悸。
假设病史、体格检查和心电图没有发现，尽早进行心脏病学和心脏电生理会诊。
二、进一步评估：扩展监测
ECG检查时患者出现典型的心悸症状是幸运的，在这种情况下，心悸可合理归因于PVC。如果没有，需要监测，以明确患者出现症状的原因。
检查的类型取决于心悸的频率。如果患者每天发作几次，那么应进行24小时或48小时动态心电图以明确诊断，并记录PVC负担，分析此负担是否是患者心悸的原因。
如果心悸不频繁，应考虑监测14~30天。标准的事件记录器可以确认心悸是否是由于PVC导致的，但不能记录PVC负担。为了反映PCV负担，需要一个能够移动的门诊心脏遥测系统。有几款系统是可以购买到的。
动态心电图监测或其他监控系统可用于确定PVC是单一来源还是多源性的，除了PVC，此患者有非持续性室性心动过速或持续性室性心动过速。即使患者有非持续性室性心动过速，如果心脏结构正常，其预后仍然良好。
鉴于是否存在结构性心脏病很重要，我们至少要进行超声心动图检查，特别是如果已经发现持续性室性心动过速。超声心动图检查发现明显的心室收缩功能障碍，应及时请心脏科会诊。PVC高负担的患者，超声心动图是用来监测致心律失常性心肌病的。
进一步监测危险信号
▶ 多源性PVC或非持续性室性心动过速
▶ 多形性室性心动过速
▶ 持续性室性心动过速仍然可能是特发性的，其预后良好，但一般应及时转诊
如果在这一点上没有危险信号被发现，监测显示患者的症状是由于PVC导致的，完善查体和辅助检查发现患者心脏结构正常，下一步该怎么做呢？
三、特发性PVC
心脏结构正常的PVC患者被称为“特发性”。通常，这些患者也存在非持续性室性心动过速，也可归类为“特发性室性心动过速。“不管患者是否有PVC、短阵室速或两者，治疗方法是相同的。
ECG发现PVC来源
来源于右心的PVC将激活右心室，然后是左心室，心室激活次序类似左束支传导阻滞。毫不奇怪，来源于右心的PVC，其ECG的QRS波类似于左束支阻滞，但不完全相同。
描述PVC或持续性室性心动过速形态采用的术语“左束支传导阻滞模式”和“右束支阻滞模式”指的是V1导联。如果PVC在V1是主波向下的，为左束支传导阻滞模式。如果PVC在V1是主波向上，提示为右束支传导阻滞模式，来源于左心。
来源于心尖部的PVC从上向下传导，PVC的电轴向下。这意味着PVC在下壁导联，即II、III、aVF为正向波。图2所示的ECG显示了右心室流出道PVC的典型形态。
有多种方法可以定位PVC的起源。例如，Park等人回顾了应用体表ECG定位室性心动过速起源位置的方法。应该小心应用这些方法，并意识到与其使用有关的注意事项。
图2 右室流出道室性早搏（PVC）12导联心电图的典型形态，在下壁导联的PVC有高大的R波（箭头）和左束支阻滞模式。
致心律失常性右室心肌病不是良性的
致心律失常性右室心肌病可能引起PVC或非持续性室性心动过速，与右室流出道PVC和室性心动过速形态类似。室性心动过速合并致心律失常性心肌病，如右室流出道起源的PVC常与运动或活动有关。
心肌病危险信号
▶ 多源性PVC或多个形态的非持续性室性心动过速
▶ 与自主运动相关晕厥
▶ 异常的影像学表现与致心律失常性右室心肌病、心脏结节病或淀粉样变性一致
四、特发性PVC何时治疗
在我们的实践中，特发性PVC有两个主要的治疗适应症：
（1）缓解症状；
（2）致心律失常性心肌病的无症状患者，逆转心肌病，消除PVC。
一些PVC患者症状严重。其他患者似乎没有任何症状，也不过分担心PVC，但担心PVC意味着心脏事件的风险增加。在最后一组，如上所述，没有结构性心脏疾病证据和由医生保证的患者可能都需要治疗。
即使他们没有症状或仅有轻微症状，PVC负担很高的患者由于与频繁的PVC和致心律失常性心肌病相关，需要随访。
收缩性心力衰竭患者接受心脏再同步化治疗PVC，即双心室起搏器。由于心脏再同步化治疗带来临床获益，接近100%的心跳需要起搏，频发的PVC，即使负荷小于10%，也可能会削弱其有效性。
五、如何干预？
β-受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂都被用于治疗有症状的PVC。如果患者评估发现有收缩功能障碍，不论是否需要治疗PVC，β受体阻滞剂都有适应症。β-受体阻滞剂和钙通道阻滞剂的不良反应较少，每日一次应用，价格便宜。这些药物的疗效是多变的，使用这些药物是在初级保健医生的职责。
治疗中首选选择性β受体阻滞剂，倍他乐克是临床上常用药物。初始低剂量，以缓解症状为基础逐渐加量。
值得注意的是，只有非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可用于治疗PVC。可与β-受体阻滞剂联合应用，低剂量起始，根据疗效增加剂量。
那些患者应考虑转诊PVC导管消融：
▶ 经历了症状或PVC相关心肌病的药物治疗不成功的尝试
▶ 拒绝药物治疗，但有严重的症状
▶ 心脏再同步化治疗无效是由于PVC导致的不理想起搏
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