开颅技巧之钻孔与骨瓣形成
图1：该图为Harvey Cushing绘制的一位接受开颅手术的枪伤患者，图中同时暴露了大脑的皮质层。（该图选自耶鲁大学的Cushing脑肿瘤记录）。
钻孔和骨瓣形成是颅脑手术中最基本的操作过程，该操作的及时完成可以明显的提高手术效率。虽然操作过程简单明了，但也存在一定的风险。最为重要的是，术者应该熟练掌握这些相对基础的手术步骤，从而最大限度的减少并发症的发生率。
图2：该图所示的颅骨包括被板障所分隔的内板和外板。在进行颅骨钻孔时，这种解剖关系尤为重要，因为术者可以迅速安全的钻开颅骨的外板和板障，但当钻至内板时，动作一定要轻柔，避免钻头的震动直接波及到硬脑膜和脑皮质。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
钻孔
进行钻孔操作时，应该尤其注意以下原则：
注意保护位于硬脑膜上的静脉窦。
注意保护硬脑膜的完整性。
避免损伤气窦。
仔细处理浸润于颅骨的病变和隐藏于硬膜外的骨性标志。
流畅，轻柔，不费力的使用铣刀进行操作，从而避免铣刀的震动传递到脑组织（这种震动可以导致脑组织挫伤或蛛网膜下腔出血）。
我们应该避免因过度用力钻开内板或将钻头插入硬脑膜或脑组织而导致的皮层损伤。
安全的完成开颅术所需钻孔的数目和大小取决于多种因素，包括：
骨窗选取的位置和大小（是否跨越硬膜窦或骨缝）。
病变的性质（是否侵犯颅骨）。
患者的年龄。
硬脑膜对颅骨内板的整体附着程度。
我个人更倾向于在发际线以内进行钻孔，从而尽量减少因颅骨缺损造成的畸形外观，扩大钻孔可以更有效率的剥离超过骨孔边缘的硬脑膜。我们应该在所取骨窗边界的范围内对硬脑膜进行操作。硬脑膜的剥离范围不应超过骨窗的边缘，因为过度的剥离硬脑膜可以导致隐匿性硬膜外血肿，尤其在年轻患者多发。
图3：如图所示为沿着颧弓根部进行钻孔。在足量生理盐水的冲洗下，磨除了颅骨的外板和板障（黄色箭头所示），然后再将内板（蓝色箭头所示，右上图）小心的磨除，这样就会暴露出一小部分的硬脑膜（左中间图）。接下来用Kerrison咬骨钳或刮匙去除残余的内板薄骨片（右中间图）。这种操作方式可以使骨孔的内缘扩大并超过它的外缘，使脑膜剥离子的尖端拥有精确的操作角度，并可以间接的将其贴靠在内板上，从而避免因误操作造成的硬脑膜撕裂（左下图）。这些方法可以扩大脑膜剥离子的操作空间，而且常常仅需要钻取一或两个骨孔就可以很容易的铣取一个大骨瓣。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
如果硬脑膜不能轻易的从颅骨内板表面剥离，我们就应该额外钻孔，而不能将脑膜剥离子用力的插入颅骨下面以及任意的晃动，因为这样可以导致硬脑膜的撕裂和潜在的皮质损伤。硬脑膜沿着颅骨骨缝与内板的贴合尤其紧密，当铣刀的脑膜护鞘改变方向或转向接近颅底时，就很可能造成硬脑膜撕裂。因此，我们应该在这些区域充分的剥离硬脑膜，这样做的话，就可以在做开颅手术时轻轻移动铣刀的脑膜护鞘，利用护鞘的头端分离更远处的硬脑膜。
如果硬脑膜在最初钻孔时就被撕裂，那么我们就应该将骨孔扩大，暴露破损的硬脑膜，并将其作为标记，剥离欲取骨瓣下的硬脑膜。
对于不同开颅术中钻孔位置的选取，在Cranial Approaches一卷中的相应章节有所论述，在本章节中，只是回顾一些基本概念。
图4：如图所示，标准翼点入路的开颅钻孔应位于额颞线与颧骨额突的交界处，由于额骨与颞骨的厚度不同（额骨较厚），所以在整个骨孔的内板被全部去除之前，磨钻头的头端就能够触及一部分骨孔内面的硬脑膜。这种现象会导致皮层损伤，尤其对于那些颅内压增高的患者。谨慎的操作铣刀将会最大限度的减少并发症的风险。这就是我为什么更喜欢在颞上线的下侧钻取单个骨孔进行翼点入路开颅的原因之一。另一个原因则是尽量的减小骨窗面积，从而达到美观的目的（例如，发际线以前的区域以及不能被颞肌覆盖的关键孔）。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图5：如图所示，只要硬脑膜能够从颅骨内板上轻易剥离，我就只会钻取一个骨孔进行双额骨的开颅术，从而最大限度改善术后的外观畸形。没有自带脑膜护鞘的AB1型铣刀头可以用于平行于颅底的超低位开颅手术。这种操作方式可以控制前后额窦窦壁的横断。在这一区域使用脑膜护鞘是存在问题的，因为气窦周围的颅骨都非常厚，太过粗暴的操作会导致硬脑膜甚至脑皮层的损伤。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图6：对于损伤硬脑膜上静脉窦的顾虑不应该阻碍操作者通过精细的游离硬脑膜窦从而充分的暴露相应结构，以及扩大小脑上的手术入路。越过横窦进行钻孔是相对安全的，正确使用脑膜护鞘的头端沿着内板的边缘铣取单片骨瓣，暴露出硬脑膜以及静脉窦的上界。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图7：颅骨板层的薄厚不一（例如，关键孔和静脉窦周围的骨板）是脑皮层，硬脑膜和静脉窦损伤的重要因素，因为当铣刀头在骨孔中分别铣取邻近较厚的额骨或枕骨时，沿着磨钻头的中线操作就会触及到由较薄的颞骨或窦壁所覆盖的硬脑膜。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
正当外科医生们为进行矢状窦旁和乳突后开颅术而设计越过硬膜窦的骨孔时，这种操作方式却已经被提出了质疑。因为硬膜窦的窦壁嵌入在颅骨的内板上，所以当铣刀头在覆盖于硬膜窦侧壁的较厚颅骨上操作时，铣取刀头这一侧的颅骨就会损伤硬膜窦的窦壁。
我不会在硬膜窦的一侧常规钻取两个骨孔。事实上，钻取一个骨孔配合有效而充分的窦壁剥离，就能十分安全的完成开颅手术。位于乙状窦周围的开颅术是一个例外，因为乙状窦不仅与颅骨内板贴合紧密，而且总是嵌入进乳突内部。
在进行开颅手术时，颅内压增高极易导致硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血以及脑皮层损伤。我们应该谨慎流畅的操作铣刀及脑膜护鞘，尽量减少向大脑直接传播不必要的额外震动。腰大池脑脊液引流可以明显降低这种风险。
开颅术与骨瓣形成
一旦硬脑膜被剥离成功，带有脑膜护鞘的B1型铣刀头就能连接骨孔。术者在进行开颅手术时，应该注意以下事项：
1. 脑膜护鞘改变方向时的角度不能太小，应该成较宽的弧线形，这样可以极大的降低脑膜撕裂的风险。
2. 手术者应该熟悉颅盖骨与颅底骨的解剖关系，包括，蝶骨侧翼，眶顶，额窦，颅中窝的斜坡以及枕骨大孔。
3. 铣刀应该可以容易的沿着颅盖骨的内缘铣取颅骨。如果操作时较费力，很有可能就是脑膜护鞘没有贴靠住颅骨的内表面或者是硬脑膜与颅骨内面的贴合过于紧密。此时操作者应该暂停下来，判断这两种可能性，并解决存在的问题，而不是继续过度用力的操作铣刀。
图8：铣刀的脑膜护鞘应该贴靠在颅骨的内缘，刀柄应该垂直于颅骨的表面（上图）。如果刀柄没有垂直于颅骨表面，那么铣刀的操作将会非常费力，术者就会过度用力的推动铣刀前进，从而导致硬脑膜撕裂以及向到大脑传递震动的风险。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
如果硬脑膜与颅骨贴合的异常紧密，我们可以用不带护鞘的B1型刀头铣取一条凹槽，暴露出磨薄的颅骨内板，然后用Kerrison咬骨钳或轻柔的折断清除颅骨内板，完成开颅手术。
骨蜡可以有效的对骨窗边缘暴露的板障进行止血，浸泡了血凝酶的明胶海绵碎片可以很好的应对硬膜外的静脉出血。将硬脑膜悬吊于骨窗边缘。硬脑膜张力较高而且成深蓝色改变则很有可能提示一个因开颅过程导致的硬膜下血肿。如果血肿确实存在，就应该直接打开硬脑膜并清除血肿。
图9：铣刀的脑膜护鞘应该间接的贴靠在颅骨的内板表面，从而避免因粗心大意导致的硬脑膜撕裂，特别是在硬膜窦周围就更应该注意（见插图），这些细节经常被一些年轻的住院医师忽略。硬膜窦可以嵌入进颅骨的内表面。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
图10：进行矢状窦旁开颅术时，应该最后铣取矢状窦侧的颅骨，以便当矢状窦破裂出血时能够快速的去掉骨瓣进行处理。（该图选自Aaron Cohen 创立的 The Neurosurgical Atlas，仅供学习交流)
优点与缺陷
● 当术前设计颅骨钻孔时，手术者应该熟悉颅骨的解剖结构，防止硬脑膜和脑皮层的损伤。
● 在薄厚不一的颅骨区域进行钻孔和开颅术会有造成硬脑膜损伤的风险。
● 应该流畅的使用铣刀，粗暴的操作可以导致因向脑组织传递震动而造成的皮层损伤。
来源于：Worldneurosurgery
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