神外高手的微创思路与技巧：侧裂分离中的静脉保护
提示：该文献因对神外临床及医生认识有较大的影响力，虽网络已有翻译部分版（翻译不专业，具有误导性），经过我们专业翻译团的评估，再次邀请资深神外人翻译，在此特别感谢胡炜博士对本平台的支持与奉献！
目的: 大脑侧裂的分离是通过切断侧裂额侧的浅静脉进行的，这可能会导致静脉梗塞。此外,引流静脉的损伤会导致大脑在牵拉时容易损伤。因此，在现代神经外科操作中，保护静脉对于减少手术损伤有重要意义。
方法: 我们描述了分离侧裂时的技术细节，强调了保护静脉的重要。
结果: 进入侧裂后，额、颞侧大脑浅静脉之间的蛛网膜是分离的。当我们进入侧裂深部后，此处的分离应该沿着‘侧裂微血管间隙’进行，即颞侧的额叶血管或者额侧的颞叶血管之间。侧裂分离采用由深到浅和从后到前的策略（paperknife技术），即朝向中颅窝底的方向。额侧的侧裂浅静脉系统常与蛛网膜一起与额叶硬膜连接，使静脉与硬脑膜之间紧贴，这限制了深部病变手术时的暴露。将这些约束静脉的蛛网膜分离、切断可以释放这些静脉，开放进入深部的通道(释放技术)。
结论: 保持正确的解剖平面(侧裂微血管间隙) 对于保护静脉是至关重要的。“paperknife技术”使得额叶和颞叶之间的分离变得容易。“剥离技术“可以在额叶与颅底之间提供一个宽敞的空间。这些技术可以获得一个足够宽敞的空间显露基底池，并且不牺牲静脉及其侧支。
前言
侧裂是额叶和颞叶之间从侧方到中线的潜在裂隙，这样就使得通过这个裂缝接近深部病变成为可能。侧裂的解剖也成为显微神经外科医生必备的技能之一。经侧裂入路及其改进入路，是一类最通用和常见的入路。
大脑侧裂静脉是大脑表面三个主要的静脉引流系统之一，位于大脑侧裂表面，通常流入的蝶顶窦。换句话说，它们是大脑和硬脑膜之间的桥梁，阻碍外科医生的视线、同时可以预防大脑的回缩。因此，大脑侧裂浅静脉，尤其是额叶侧的大脑侧裂静脉，在手术解剖时偶尔会损伤、切断，因而可能引起静脉梗塞或静脉充血所致的严重脑水肿，从而导致神经功能缺损。
由于静脉损伤的结果无法预见，外科医生在手术操作期间应该在努力获得足够的显露空间时尽量保护大脑侧裂静脉。然而，描述保护这些静脉的技术较少。我们认为正确的解剖平面是非常重要的。并且，本文介绍的一些技巧和原则对于保护静脉是有用的。
材料和方法
我们描述了分离侧裂时保护侧裂静脉的细节。通常，我们在侧裂远端打开并由外向内分离，甚至病变位于基底池的深部病变也用同样方式，不过，此类技术的一部分同样可以应用到由中央到外侧的近端侧裂入路或者仅仅打开一部分侧裂时。
技术说明
2011年4月-2015年3月，我们进行了66例未破裂动脉瘤（40例大脑中、26例颈内动脉）的手术。复习了手术记录及录像以明确侧裂的分离及空间显露是否充足。同样也通过术前术后的CT扫描评估了侧裂周围的低密度。如果患者有侧裂池内血肿或者有颅内占位，则不适合进行此种评估，应为这些病变本身可以引起水肿。
结果
侧裂分离中的静脉保护的技术
开颅
患者仰卧位，根据病变部位头颈部稍作调整。经典额颞开颅，磨除蝶骨嵴，硬膜半圆型切开，显露侧裂、额颞叶。然后侧裂静脉间进行镜下操作。
打开侧裂静脉表面
不同患者或同一患者两侧的侧裂浅静脉的大小、数目各不相同。它们沿着侧裂池内的间隙走行汇入蝶顶窦(Figure 1A, D), 少数患者没有侧裂浅静脉。根据我们的经验，汇入静脉窦的侧裂浅静脉通常有两支（额支、颞支）。每一支均接受来自侧裂两侧额叶和颞叶的血液回流。因此，侧裂分离应该在额侧与颞侧静脉之间进行(Figure 1B, E). 另外，外科医生可能会面临横跨额叶及颞叶的静脉阻挡手术显露，传统侧裂分离时会断开此静脉血管，有可能引起静脉梗阻(Figure 1C, F)。
Figure 1. 侧裂分离中的静脉保护
(A)、正确的解剖平面位于额、颞叶之间的侧裂浅静脉(红线)；
(B)、侧裂解剖、分离的恰当，额侧浅静脉的侧枝得以保留；
(C)、通过额侧的侧裂浅静脉解剖、分离侧裂 (红线)，所有的侧枝均损伤。静脉阻塞(紫色区域)可能会导致继发的神经功能障碍；
(D)、如果额侧侧裂静脉（F）走行在颞叶表面，合适的分离平面应该在额、颞侧侧裂浅静脉（T）和额侧侧裂浅静脉与颞叶之间（红线）；
(E)、经合适的分离平面操作后，静脉全部保留；
(F)、经侧裂浅静脉的额侧分离侧裂，似乎很简单，但是需要损伤静脉的属支，术后出现静脉淤血的现象。
在开始解剖之前，我们首先观察大脑侧裂浅静脉主干和侧枝的分布，以便决定从哪个平面进入侧裂(图2)。然后，我们用27号针头（内径0.20mm、外径0.41mm）接1毫升注射器（注：临床中一般选择1ml注射器针筒配5ml注射器针头）从距离蝶骨嵴3厘米的地方挑开外层蛛网膜(图2 b)。之后，医生用两把显微镊夹住已经打开的蛛网膜向颅底方向撕开 (图2)。使用显微镊比显微剪刀加吸引器头更容易、更快捷。这个操作的幅度要小，以免蛛网膜周围的结构的过度紧张(如大脑侧裂浅静脉的侧支静脉)。已经有报道，大脑侧裂浅静脉位于两层蛛网膜之间：外层脑表蛛网膜和内层侧裂蛛网膜。
有时很难预测正确而恰当的解剖平面。当手术操作视线被大脑侧裂浅静脉或者其侧枝阻挡时，它通常意味着术者已经进入错误的解剖平面 (图2 d)。在这种情况下，需要打开另一个平面，通常位于已经打开平面的旁边(图2 e)。正确的解剖平面有时位于额叶和颞叶侧裂浅静脉之间，有时则位于脑叶和浅静脉之间。例如，在没有颞侧浅静脉的情况下，正确的解剖平面位于颞叶和额侧浅静脉之间 (图3)。
Figure 2. 打开左侧侧裂表面的蛛网膜
A、侧裂内可见三根静脉血管。左侧和中间的血管引流颞叶的血流，右侧的血管引流额叶的血流，所以分离平面选在右侧血管和中间血管之间（箭头）；
B、用吸引器头牵拉使蛛网膜产生一定的张力后，用27号注射器针头挑开外层蛛网膜；
C、挑开裂口后，用精密显微镊撕开蛛网膜；
D、侧裂额侧浅静脉的侧支阻挡手术操作（箭头），这种情况下，在额侧侧裂静脉的颞侧（虚箭头）分离；
E、额侧侧裂静脉的颞侧被分离开。箭头显示D图中额侧侧裂浅静脉保留完整。
多数情况下，侧裂浅静脉不在侧裂的中心；相反，它们位于颞叶表面。如果额侧侧裂静脉主干位于颞叶表面，解剖、分离的平面则位于额侧浅静脉和颞叶之间(图1 d和3)。这些静脉需要与颞叶游离(图1 e)，虽然有时比较麻烦。 在这种情况下，颞叶浅表动脉与大脑侧裂浅静脉之间的交叉点是关键位置(图3 b)。在动脉穿过静脉下方的位置进行分离比其它任何位点均容易，因为相比脑表面来说侧裂浅静脉更容易从动脉表面游离、解剖。用显微镊提起静脉，将它和动脉之间的蛛网膜间隙轻轻牵开(图3 c)。另一只手上的显微镊或显微剪解剖此蛛网膜间隙。这些器械用来扩大此蛛网膜间隙的空间：用镊尖伸入间隙，然后轻轻打开镊尖。当一个游离面形成后，静脉就容易从大脑表面游离了，此后，需显露的解剖平面即可打开(图3d/e)。我们喜欢显微镊而不是双极，因为显微镊更精细、轻巧。
Figure 3. 将额侧浅静脉从右侧颞叶游离，通过合适的间隙进入侧裂。
A、额侧侧裂静脉主干与颞叶粘连紧密；
B、颞叶动脉（三角）走行于额侧侧裂静脉（箭头）下面，此例患者的额侧侧裂浅静脉和颞叶之间的间隙需要打开，打开的关键点位于动脉血管横行进入侧裂浅静脉的交叉处（三角）；
C、额侧侧裂静脉和颞叶动脉之间的粘连疏松，相比于脑组织之间的分离容易；
D、将静脉和颞叶之间的蛛网膜向颅底方向撕开；
E，侧裂浅静脉完全从颞叶上分离，牵向额侧。
侧裂微血管
打开外层蛛网膜后，外科医生用针挑开的外层蛛网膜的裂隙进入侧裂。然后，侧裂内的游离方向指向颅底。大脑中动脉M1、M2和M3段位于侧裂中。尽管有些患者的大脑中动脉迂曲，但是在M1、M2分叉部远端的动脉不会既供应额叶又供应颞叶。同样，侧裂浅静脉也不会既引流颞叶也引流额叶。这就意味着,从理论上讲，侧裂可以在额、颞动脉和额、颞静脉之间解剖而不牺牲任何血管。我们命名此间隙为‘侧裂微血管’。侧裂的分离就是沿着‘侧裂微血管’进行；额侧的颞叶血管、颞侧的额叶血管同样方法分离。当血管似乎桥接两个脑叶时，需要通过仔细的检查、解剖来确认血管的归属 (图4和5)。为了保持正确的操作通道，我们必须确定血管的归属。
Figure 4. 侧裂微血管。右侧侧裂术中照片。
(A)、大脑侧裂内复杂的血管走行使得从何处游离变得困难，这可能促使外科医生牺牲部分血管。仔细观察静脉(箭头)的走行有助于理解叶这些静脉的归属。这是一个与额叶有蛛网膜连接的颞叶静脉，正确的游离部位是静脉的额侧。
(B)、当颞侧静脉和额叶之间的蛛网膜打开后，手术区域变得清晰。箭头指示的是A图中所示的颞叶静脉。
Figure 5. 右大脑中动脉动脉瘤术中照片
(A)、侧裂已经从额叶和大脑侧裂浅静脉之间的空间打开。侧裂内一支小静脉(白色箭头)位于动脉瘤上方，干扰进一步解剖动脉瘤。此静脉属于额叶，是额侧表浅侧裂静脉的侧枝 (黑色箭头)。这意味着分离侧裂的解剖界面错误的进入额叶和额叶静脉之间。
(B)、遵循正确的解剖界面，这个额静脉(白色箭头)连同额侧侧裂浅静脉(黑色箭头)从颞叶游离，牵到额叶侧。
(C)、这些操作之后，清晰显露了夹闭动脉瘤需要的解剖视野，额叶小的引流静脉保留。黑色箭头显示在A图中相同的额侧浅静脉（箭头）。
Paperknife技术
通常额叶和颞叶在侧裂的浅部粘连紧于深部，因此在浅部分离侧裂时比较困难，在近中线开始的侧裂入路（近端入路）分离侧裂时也是同样。而进入侧裂深部后，通过不时变换牵开器位置（见‘合理有效利用牵开器’节），向颅底方向的侧裂浅层分离变得相对容易。当额、颞叶关系紧密时，这个操作是通过一条狭窄的工作区域进行，此时应该尽量避免为显露操作通道的不必要的牵拉脑组织。锐性游离蛛网膜打开额、颞叶之间的粘连，使表浅的以及靠近中线部分的侧裂较易分离，我们称这个方法“paperknife技术”，因为它类似于用一把paperknife打开一个信封（图6)。这种技术在分离粘连紧密的岛阈时特别有效。
当侧裂分离到最前方，侧裂池完全打开，可以清晰看到大脑中动脉和岛阈。
Figure 6. Paperknife技术 进入侧裂深部后，采用由深到浅、由侧方到中线的方式进行分离。应用薄的剪刀（paperknife）有利于此操作过程。 牵开器的头端和吸引器头部放置在侧裂深处接近工作区域，如下所述(见章节“合适和有效使用大脑的牵开器”)以最小的牵拉提供一个清晰、宽阔的视野。
剥离技术
涉及深部病变的外科手术，如M1及颈内动脉动脉瘤，基底动脉动脉瘤，颅底肿瘤，手术涉及颅底和大脑之间的空间。从额叶到硬脑膜将血液引流到硬脑膜窦的桥静脉通常阻碍手术显露。此外，它们将脑组织和硬脑膜连在一起(图7A和8A)。这些静脉由厚而坚实的蛛网膜包裹，难以延展。
打开这些蛛网膜使静脉可以延展，从而提供一个较广阔的手术空间以接近深层结构(图7b)。去除此处蛛网膜的方法，可以用两把镊子将膜样蛛网膜从静脉轻轻剥离 (图8 b)。然后，将膜样结构内部的蛛网膜索带用显微剪刀剪开。我们称之为 “剥离技术“。 在静脉离开脑组织的部位游离静脉，可以进一步扩大手术空间(图7)。通过这些操作，随后分离额叶和颅底之间、M1近心端的蛛网膜，侧裂的分离完成。此时，可以看到视神经、颈内动脉 (图8 c,d)。
即使是解剖学上保留的静脉仍可能发生阻塞。为了保留静脉功能，在应用牵开器或手术器械时需要避免过度压缩、拉伸、扭转静脉，否则会阻碍静脉血液流动，导致永久性梗阻。
Figure 7. “剥离技术”的效果和从脑表面分离静脉
(A)、大脑和颅底硬脑膜之间的间隙狭窄(黑双向箭头)。包裹静脉的蛛网膜移除，红线所示的静脉与脑表面游离。
(B)、剥离技术允许静脉伸展(颅底和红色虚线之间的部分)。静脉与脑表面游离(红线)后，当大脑远离颅底硬脑膜时，游离的静脉可以被抬起。注意，大脑和颅底之间的空间扩大(黑双向箭头)。
Figure 8. 剥离技术。右侧侧裂深部入路术中照片
(A)、额叶侧裂浅静脉(箭头)在额叶和颅底之间的桥接，并汇入蝶顶窦；
(B)、静脉表面的厚蛛网膜 (箭头)由两把显微镊剥离、去除；
(C,D)、操作之后，静脉(箭头所指)的延展性明显提高。注意，左手持吸引器管由静脉左侧伸入，右手持显微剪或双极钳从静脉右侧伸入，以避免静脉过度牵拉而撕裂。
适当和有效的使用脑牵开器
在侧裂内进行分离操作时，我们经常使用自动牵开器。放置牵开器的目的是为了使蛛网膜有足够的张力以便解剖、分离、同样可以将大脑侧裂浅静脉或大脑牵离操作区域。牵开器应与吸引器结合使用，以适当获得足够宽(但不是过宽)和清晰的工作区域(图9)。我们(右利手)倾向于将牵开器放置于手术区域的右侧，因为我们可以用左手使用吸引器牵开左侧的组织(图10)。如果需要，可以将另一个牵开器放在左边。过度牵拉虽然提供一个广阔的空间，但它同时压迫、损伤脑组织，因此应该避免。过度的张力可以通过蛛网膜传递给周围的微小血管，将其撕断，导致出血。牵开器的牵拉力量尽量优化到最小。牵开器的最佳应用是其力量刚好对抗吸引器的牵力，从而稳定相邻结构，而不是为了仅仅牵拉脑组织。
Figure 9. 牵开器的恰当使用
(A)、牵开器和吸引器管建立一个宽度适当的工作区域(红色圆圈)。 如果牵拉获得的工作区域比需要的(红色虚线)宽就意味着大脑受到更大的牵拉，这种操作可能会损伤脑组织并影响静脉回流。外科医生应该避免过度的牵拉，尤其是当额叶和颞叶粘连紧密时。蓝线表示被牵拉移位的大脑表面。
(B)、牵引器放置的适当位置(1)和不恰当位置(2)。牵引器1和2都是用来获得工作区域(红色圆圈)。牵开器1的位置靠近工作区域，需要较轻的牵拉大脑(蓝色箭头1)。相比之下，牵开器2远离工作区域，需要更多的牵拉才能够(蓝色箭头2)获得相同的空间。为减少大脑受牵拉程度，牵开器必须放在工作区域附近，并随着显微剪的解剖深入不断调整牵开器。
牵开器的位置对于安全、有效的使用也很重要(图9 b)。当牵开器的放置远离工作区域，要实现其目的就需要更强的牵拉。因此，我们在操作中经常将牵开器移动以便更接近操作区域，牵开器的顶端也需要放置到侧裂足够深的位置以减少对大脑的牵拉。有时牵拉的方向对于牵开器的有效使用也是必不可少的。血管或蛛网膜的张力会随着大脑牵拉的方向出现变化。牵开器可用于保持大脑在水平、倾斜或垂直方向上 (图10)。
Figure 10. 牵开器的有效使用，左侧大脑侧裂的术中照片
(A)、牵开器放在左侧额叶表面的大脑侧裂浅静脉(箭头)来牵开并保护它。蛛网膜的张力用吸引器头的拉力来调整，使的蛛网膜的解剖分离变得容易；
(B)、向颅底解剖过程中没有调整牵开器的位置，放置的远离了手术区域(显微剪刀的顶端)。注意，额侧侧裂静脉与颞叶粘连(箭头)；
(C)、牵开器靠近工作区域放置后，静脉和蛛网膜之间的解剖关系(箭头)变得容易理解，并且额侧静脉与颞叶之间的蛛网膜用显微剪刀可以安全地离断。注意牵拉的方向是右上角，中央可以在不增加牵拉力量的情况下为外科医生提供一个清晰的视野；
(D)、额侧大脑侧裂静脉的解剖 (箭头)几乎已经完成。静脉完整从颞叶游离。注意，这个静脉不是引流到侧裂浅静脉或者硬脑膜静脉窦。
临床结果
66名患者的结果除了1例之外，其余的没有任何并发症。此例大脑中动脉瘤患者与侧裂分离相关的围手术期并发症是由于皮质动脉损伤引起的术后出血。尽管这个病人进行了二次手术，但没有遗留任何神经功能缺损。另有3例(4.5%)患者仅有一支浅静脉，我们无法彻底分离额叶和颞叶。尽管一些额侧的侧枝静脉影响手术区域，我们仍然可以成功地在侧枝之间经过显露的术野将动脉瘤夹闭。没有一例病人的术前CT显示动脉瘤周围水肿，而术后CT没有显示任何低密度区域提示水肿或挫伤。
讨论
这份报告描述了解剖大脑侧裂时的静脉保护的技术细节，有别于牺牲额叶侧静脉侧枝的传统侧裂分离方法。准确的识别浅静脉的解剖和“侧裂微血管”可以帮助医生找到最适合的解剖平面。这个解剖平面可能是额、颞之间的平面、额叶和颞部血管、颞叶和额部血管之间。在经典的额侧侧裂分离中，所有的额侧侧裂浅静脉远端侧支静脉会被分离切断，这可能会导致神经系统并发症。为保护这些静脉，侧裂分离按照这些静脉的主干及侧枝之间的间隙，应用“paperknife”技术进行的。
基底池附近的深部病变需要经过大脑和颅底之间的入路获得显露。为了获得更宽的手术通道，头的位置、蝶骨嵴切除的程度、游离蛛网膜把大脑从硬脑膜松解、良好的麻醉都很重要。然而，桥静脉依然连接大脑与硬脑膜，即使在牵拉脑组织时依然限制了它们之间能够开放的间隙。“剥离”技术可以获得更广泛的手术视野并且不牺牲大脑侧裂浅静脉及其侧枝。这些技术的结果是令人满意的。
大脑侧裂解剖、 分离后影响静脉回流
虽然牺牲大脑侧裂浅静脉及其侧枝可能引起静脉充血、出血、水肿，但是这些临床并发症的发生率很少，因而外科医生往往会选择牺牲大脑侧裂浅静脉。Dean等研究了大脑中动脉动脉瘤夹闭术后大脑侧裂浅静脉的血管造影改变和术后CT脑水肿的发生率。47%的患者出现脑水肿，并且侧裂浅静脉的显影受到影响的为11%。在静脉受到严重影响的情况下，术后CT检查的脑水肿平均面积为10.8平方厘米(3.7厘米直径，假设水肿的形状是圆形)。大脑侧裂浅静脉血管造影改变的严重程度与水肿的面积成正比。这份报告说明了静脉回流受损的结果和静脉保护的重要性。
遗憾的是，Dean等人并未提及是否牺牲了大脑侧裂浅静脉，也未描述这些病例的临床结果。因为我们术后没有常规进行血管造影术，静脉的开放与否不能确定。（the patency of the vein could not be determined.）一个解剖保留的静脉可能形成血栓，但已经损伤的静脉不可能显影（patent？）。
因为优势半球的运动语言区血液依靠侧裂浅静脉远端额侧的侧支引流，在这个脑区的静脉阻塞可能会导致语言障碍，显著降低生活质量。即使在非优势半球，大脑侧裂静脉回流受阻也可能引发神经功能减退，包括面瘫和癫痫发作。此外，静脉损伤使的大脑更容易受到牵拉的影响，导致挫伤频率的增加。不过，现在；临床上大部分的静脉损伤后回流不畅引起的脑水肿似乎被忽略了，因为它往往是无临床症状的。
选择方法: 远端（侧裂末端）和近端（侧裂近中线处）经侧裂入路方法
选择近端或远端侧裂入路的手术方法，通常是根据医生的偏好。我们喜欢远端经侧裂的方法，相比近端经侧裂的方法，它更容易、牵拉更少、病变的显露更宽敞。近端（侧裂近中线处）经侧裂入路最困难的部分是从外面解剖大脑侧裂近端。使用“paperknife技术”由远端向中线或由内向外的分离、解剖可以较容易的分离内侧侧裂。一项尸体研究表明，当暴露基底池动脉的时候，相对于只打开近端侧裂，打开侧方侧裂（远端侧裂）可以增加术区结构的显露，并扩大手术通道以减少对于额叶的牵拉 。虽然这并不完全代表手术的实际情况，但我们认为这样的结果有其必然性，因而，我们通常较广泛的分离大脑侧裂。虽然近端和远端入路中分离侧裂的方向是不同，但是“侧裂微血管”的理念同样也适用于近端侧裂入路时的静脉保护，“剥离”技术同样适用。
替代或其它的静脉保护技术
保护大脑侧裂浅静脉的其它技术报道不多。通过切开蝶骨嵴硬脑膜可以将蝶顶窦游离 ，结合上述技术联合应用应该对手术操作有益。 然而，当额侧侧裂浅静脉直接汇入海绵窦时，这种技术就不适宜。并且，蝶骨脊的硬脑膜发开后硬脑膜的关闭将变得困难。
作为我们的结果显示，当只有一支大脑侧裂引流静脉接受从额叶和颞叶的回流血液，不牺牲引流静脉会是是最困难，因为这些侧枝会影响侧裂的解剖、分离。进入侧裂需要通过侧枝之间的间隙，每一个侧枝均是从其引流的脑区解剖、分离。如果在剥离技术完成后手术空间仍无法进行手术，应该考虑进行另一种入路，比如对侧入路或者半球间（纵裂入路）。
结论
现代神经外科强调保护血管减少术后并发症的重要性。传统的侧裂分离，机械地牺牲额侧侧裂浅静脉及其侧枝的技术应该重新考虑。使用本报告中描述的技术，可以安全的分离大脑侧裂并获得宽敞的手术视野。
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