三步走，彻底搞定慢性咳嗽！
慢性咳嗽应如何界定？遇上慢性咳嗽患者，你的诊治对了吗？
临床上通常将以咳嗽为主要症状或唯一症状、时间超过8周，胸部X线检查无明显异常者称为不明原因慢性咳嗽，简称为“慢性咳嗽”。
Irwin慢性咳嗽解剖学诊断标准：
咳嗽感受器是引起咳嗽反射的第一环节，除分布于咽喉、气管、支气管等呼吸系统部位外，也存在于食管、副鼻窦、外耳道、心包和胸膜等部位。
（咳嗽感受器的分布示意图）
基于此，Irwin于1981年提出了以下诊断程序：
1.在询问病史和体格检查时应充分注意上述部位情况的收集；
2.胸片检查；
3.肺通气和支气管激发试验；
4.副鼻窦X线片、鼻咽喉镜检查；
5.纤维支气管镜检查；
6.对可能病因进行实验性治疗，如有效即明确诊断。
美国胸科医师协会（ACCP）慢性咳嗽病因诊断程序：
美国慢性咳嗽诊断程序首先考虑是否有ACEI类药物引起。若能排除药物导致慢性咳嗽的可能性，则需通过胸片、肺通气和气道激发试验等可逆性检查、PEF检查以探肺和气道是否有明显异常。
有明显异常的根据相应指南处理；无明显异常的应再根据症状及治疗情况具体分析，按可能性大小排序考虑如下诊断：
1.鼻后滴流综合征；
2.咳嗽变异性哮喘；
3.胃食管反流病等。
具体诊断流程如下图：
（点击可查看大图）
我国慢性咳嗽病因诊断程序：
我国慢性咳嗽诊断时，先应进行病史询问及体格检查，若胸片无明显异常则继续进行肺通气功能和激发试验，诱导痰检查。
若上述检查可得出相应结论，根据相应指南处理。若仍未得出确切诊断，则可进行特异性治疗，若特异性治疗有效，则明确诊断，无效则应进行选择性检查（如鼻窦片、咽喉镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE等）。
具体程序图如下：
（点击可查看大图）
常见几类慢性咳嗽的治疗方式总结如下：
1.嗜酸性细胞支气管炎EB：
通常采用二丙酸倍氯米松 (20～500μg/次 )或等效剂量的其他糖皮质激素吸入 , 2次/d,持续应用 4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用强的松口服,10～20 mg/d,持续3～ 7d。
2. 鼻后滴流综合征PNDS：
对非变应性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、全年性鼻炎、普通感冒引起的PNDS，首选第一代抗组胺剂或减充血剂。前者代表药物为马来酸氨苯那敏，后者为盐酸伪麻黄碱。必要时可应用中枢性镇咳药、异丙托溴胺；鼻腔吸入适合非变应性鼻炎。
对变应性鼻炎引起的PNDS，各种抗组胺药均有效果 ,但首选无镇静作用的第二代抗组胺剂 ,可以口服或吸入 ,常用药物为氯雷他定和阿斯米唑等。效果不佳时可联用第一代抗组胺剂加减充血剂。 亦可糖皮质激素鼻内给药 ,通常为丙酸倍氯米松 (每鼻孔50μg/ 次)或等效剂量的其他糖皮质激素吸入,1~2次/d。色甘酸钠吸入有良好的预防作用,20mg/次,3～4次/d。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。
对慢性鼻窦炎建议采用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物 3周;口服第一代抗组胺剂和减充血剂 3周;鼻用减充血剂 1周;鼻吸入糖皮质激素 3个月。内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流或外科手术。
3.咳嗽变异性哮喘CVA：
治疗原则与支气管哮喘相同。多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β2受体激动剂即可,很少需要口服糖皮质激素。治疗时间不少于6周。长效β2受体激动剂(LABA)的作用能维持12h,但死亡风险增加，应慎用。
上述治疗无效者 ,可加用氨茶碱与短效氢化可的松。 一般不用祛痰剂、中枢性止咳药和抗生素。
4.过敏性咳嗽AC
大部分患者对抗组胺药物治疗有效 ,必要时加用糖皮质激素(吸入或口服),口服时间一般为3～7d。
5.ACEI引起的顽固性咳嗽：
停用ACEI类药物。
6.胃食管反流性咳嗽GER:
调整生活方式: 抬高床头, 高枕卧位,减肥,控制饮食(高蛋白低脂饮食);平卧前 2～3h不进食;一日三餐(不加餐) ;避免进食酸辣油腻食物及饮料;避免饮用咖啡及吸烟。
药物:常选用 H2拮抗剂或质子泵抑制剂联合胃动力药,一般需治疗2～4周显效,疗程 3～6个月。
有胃、十二指肠基础疾病者采用对症治疗。
内科治疗失败患者可考虑行抗反流手术 (常用胃底折叠术 )。
参考文献：
1.杨开丽，慢性咳嗽的治疗，临床医药文献2014第1卷第7期
2．李英敏，慢性咳嗽的治疗体会， 中国实用医药 2014 第9卷 第29期
3.陈亚飞，慢性咳嗽的治疗，山东医药2011年第47卷第5期
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