1.最大的关节面位移在哪里；
2.最好的软组织覆盖在哪里；
3.条件是否允许应用大切口；
4.内固定的位置。
其他
Pilon骨折的手术入路和手术技巧
Pilon骨折常常伴随极度粉碎的骨折和严重的软组织损伤，选择合适的手术入路就成了手术的关键。
对于以下的骨折你怎么选择入路？
这样的骨折呢？
手术入路选择原则：
cole在2013年jot发表的文章描述了pilon骨折的骨折线图根据多例病例汇总到一起，颜色越深则越骨折线经过的可能性越大。
他将pilon骨折大致的骨块进行了分类，分别为后、前内、前外三个骨折块。
Pilon骨折的入路一共有5个，前内、前正中、前外、后内、后外。
1.前内侧入路
比较好做经皮固定
该入路比较好暴露前内侧的关节面，可以向外侧延长切口放一个前侧的钢板。或向后侧延长切口放一个内侧的钢板。
2.前外侧入路
把趾长伸肌往内侧牵拉
注意腓浅神经
一般可置放前侧钢板
3.前正中入路
胫前肌和足母长伸肌之间
对于显露前方的关节面十分好，甚至可延长显露到距骨
对于内外踝都可以较好的暴露
4.后外侧入路
屈拇长肌和腓肠肌之间
注意保护腓肠神经
病人一般采取俯卧位
该切口的好处是可以同时解决腓骨的固定和后方骨块的显露固定
5.后内侧入路
屈拇长肌和跟腱之间
将屈拇长肌胫后血管和神经向前侧拉开
对于后踝的骨折块则可以很好的显露和固定
术中技巧
1.粉碎的骨折 采取小块靠大块
对于这样的骨折，充分显露之后，先从后面开始，逐步把小块往大块上复位，逐渐复位到最前面。
2.中心粉碎骨折
充分牵引，撑开，将关节面的骨折块先找到摆放在合适的位置
用克氏针将关节面的骨块应用排筏技术先固定好，从下方观察关节面的复位情况，并且确认骨块不会向上推起
植骨
然后将骨块前后和左右进行压实后进行固定
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