临床必备：急性中毒的解救
中毒的治疗一般处理包括：胃肠道去污、解毒、促消除和支持治疗。其中胃肠道去污近年来推荐使用胃肠道吸附剂（活性炭等），导泻（甘露醇、山梨醇、硫酸镁等）、全肠灌洗，洗胃目前认为需根据具体适应症选择，不再推荐常规催吐。促毒物排泄的方式主要有强化利尿、碱化尿液、血液净化等。本文对临床出现的比较棘手的一些中毒情况进行介绍，为大家提供一个参考。
三氧化二砷（砒霜）是高毒性物质，可导致多系统损伤。治疗应及时胃肠道去污，解毒需及早应用络合剂，5% 二巯丙磺钠 5 mL 肌内注射，第 1～2 天每 6～8 小时一次，第 3～7 天，每天 1～2 次，再视病情减量；或二巯丁二钠 1 g+10 mL NS，缓慢静注，每天两次，一般 3～5 天后酌情减量。对慢性中毒可用 10% 硫代硫酸钠 10 mL 静脉注射, 每天一次，促进砷外排。
对症治疗如补液纠正电解质，保护器官，出现周围神经病变予以 VB1、VB6、VB12、甲钴胺、烟酰胺等治疗，溶血可应用大剂量氢化可的松。
甲醇和乙二醇本身低毒，但是其体内代谢物高毒性。视物模糊、中心暗点以及失明提示甲醇中毒；腰痛和血尿提示乙二醇中毒。昏迷、抽搐、呼吸增强及低血压都表明大部分母体醇已被代谢为有毒的酸。
治疗上除了常规的及时胃肠道去污、生命支持外，对于血清 pH 值低于 7.3 的患者，推荐 NaHCO3 静脉快速输注纠酸。甲醇或乙二醇浓度测定浓度超过 20 mg/d 患者，推荐使用甲吡唑开始醇脱氢酶 (ADH) 抑制治疗，静脉给予 15 mg/kg 的甲吡唑负荷剂量，随后每 12 小时给予 10 mg/kg，以抑制体内甲醇或乙二醇转化为毒性产物，进行血液透析或治疗超过 2 日时需调整剂量。
如果没有甲吡唑，可使用乙醇替代。并联合 VB1、VB6 治疗，严重中毒或肾损患者需要血液透析治疗，其他为对症和支持治疗。
断肠草的原型，中毒剂量 0.2 mg，是多种毒性中药（如川乌）的毒性成份。中毒后常见心脏损伤（心律失常）及神经系统损伤（口舌、四肢、全身麻木），严重者因为严重心律失常导致心功能不全，发生阿-斯综合征或因呼吸肌痉挛而呼吸衰竭。
口服中毒者处理应及时胃肠道去污。予以补液、补充维生素 C。针对心动过缓或房室传导阻滞，给予阿托品 1 mg，皮下或肌内注射，4～6 次/天，也可以 1～2 mg 加入 5% GS 中静滴，可给于异丙肾上腺素及果糖二磷酸钠、cAMP、能量合剂等。对于出现快速心律失常，需心电监护下给予抗心律失常药物。其他需针对吸氧、休克予以对症支持治疗，必要时需血液净化治疗。
龙葵碱发现于未成熟龙葵果中，人类中毒剂量为 25 mg。又称为马铃薯毒素，可见于未成熟绿色马铃薯或者发芽马铃薯中。中毒后常表现为中枢神经麻痹，胃肠道强刺激，红细胞溶解作用。
治疗应及时胃肠道去污，并可适当食用食醋，补液并纠正电解质紊乱及酸碱平衡，视血压给予升压药物如多巴胺等维持血压；对于出现肠源性发绀，用 1% 亚甲蓝（美蓝）注射液 5～10 mL（儿童按 1% 亚甲蓝 0.1～0.2 mL/kg）加于 25% 葡萄糖溶液中 40～60 mL 于 10～15 分钟内静脉输注。出现脑水肿或者呼吸困难予以对症治疗。
即毒蘑菇，我国毒蘑菇有 100 种左右，毒素有多种类型，其中毒肽多为肝脏毒性，作用缓慢；毒伞肽为肝肾毒性；毒蝇碱类似乙酰胆碱作用；光盖伞素可引起幻觉和精神症状；鹿花毒素可破坏红细胞；胍啶等导致胃肠道炎症反应。误食用毒蘑菇后应尽快到专业机构对蘑菇进行鉴别。
中毒者首先应首先促进毒物排出，应及时胃肠道去污、补液维持电解质平衡。对于出现神经精神型中毒患者，可根据病情轻重，采用阿托品 0.5～1 mg 皮下注射，每 0.5～6 小时一次。必要时可加大剂量或改为静
三环类抗抑郁药常用的有丙米嗪、阿米替林、多塞平、氯米帕明。
（1）有过量使用或误用三环类抗抑郁药物史。
（2）有抗胆碱药作用症状、心血管毒性、癫痫发作等表现。
（3）血、尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。
1．抗胆碱药作用症状
瞳孔散大、谵妄、视力模糊、心率加快、尿潴留或失禁、肠麻痹、体温升高、肌肉强直、颤动等。
2．心血管毒性
血压先升高后降低、可突然虚脱或心脏停搏。典型心电图改变为窦性心动过速伴有P-R、QRS及Q-T间期延长、各种A-V传导阻滞或多型性室性心动过速等。慢的心律失常往往提示严重的心脏毒性，有些患者可发生进行性不可逆心源性休克而死亡。
3．癫痫发作
癫痫发作常见并且顽固持久，致严重高热，横纹肌溶解，脑损伤，多器官衰竭而死亡。
1．催吐、洗胃及导泻
清醒患者口服吐根糖浆15ml，饮水500ml催吐。大量吞服药物者，以1:2高锰酸钾溶液洗胃。催吐、洗胃后，再行药用炭吸附，硫酸钠导泻，促使药用炭和药物从肠道排出。
2．对症治疗
发生心律失常时，可静脉滴注普鲁卡因酰胺0.5~1.0mg或利多卡因50~100mg。如出现心力衰竭，可静脉注射毒毛花苷K 0.25mg或毛花苷丙0.4mg。同时严格控制补液量和速度。
发生低血压时，可扩充血容量，必要时可使用去甲肾上腺素，但是应尽量避免使用拟交感神经药物。
癫痫发作时可使用苯妥英钠治疗，避免使用安定类及巴比妥类药物，因为有中枢神经和呼吸抑制作用。
三环类抗抑郁药引起的抗胆碱能反应一般能自行减轻或消失，毒扁豆碱不应常规用于三环类抗抑郁药中毒患者的抗胆碱能症状，因可加重传导阻滞、导致心收缩不全，进一步损伤心肌收缩力，血压降低、心动过缓和促发癫痫发作。
巴比妥类镇静催眠药主要有长效类如巴比妥、苯巴比妥，中效类如戊巴比妥、异戊巴比妥、异丁巴比妥，短效类如司可巴比妥、硫喷妥钠。
（2）中毒表现以中枢神经系统抑制症状为主，如意识障碍、昏迷、呼吸抑制、血压下降。
（3）血液、呕吐物及尿液的巴比妥测定有助于确立中毒物质
临床表现以中枢神经系统抑制为主。
轻度中毒时，有头胀、眩晕、头痛、语言迟钝、动作不协调、嗜睡、感觉障碍、瞳孔缩小或扩大、血压下降、恶心、呕吐等。
重度中毒可有一段兴奋期，患者可发生狂躁、谵妄、幻觉、惊厥、瞳孔放大（有时缩小）、全身反应弛缓，角膜、咽、腱反射均消失，瞳孔对光反射存在，昏迷逐渐加深。
2．呼吸系统症状
轻度中毒时，一般呼吸正常或稍慢。重度中毒时，由于呼吸中枢受抑制，呼吸减慢、变浅不规则，或呈潮式呼吸，如并发肺部感染时，则有呼吸困难及发绀，严重时可引起呼吸衰竭。大剂量巴比妥类可直接抑制呼吸中枢，导致呼吸衰竭。
3．循环系统症状
可引起血流动力学及微循环的改变，致使血管扩张及血管通透性增加引起血浆渗出，导致血压下降，终致休克。皮肤发绀、湿冷、脉搏快而微弱，尿量减少或尿闭.
急性中毒救治措施主要如下。
（2）洗胃 服药5~6h内的中毒患者均应立即洗胃，洗胃应彻底。一般可用1:5000高锰酸钾溶液，将胃内药物尽量洗出；洗胃后可留置硫酸钠溶液于胃内（成人20~30g)，以促进药物排泄。
（3）洗肠 凡是应用巴比妥类药灌肠引起中毒者，应用上述洗胃液洗肠。
（4）静脉补液每天3000~4000ml（5%葡萄糖和0.9%氯化钠注射液各半）。
（5）应用利尿剂可加速毒物排泄 静注呋塞米，每次40~80mg，要求每小时尿量大于250ml。但须注意维持水、电解质平衡。利尿和透析对短效类中毒效果不好。
（6）碱化尿液 以5%碳酸氢钠液静脉滴注以碱化尿液，加速排泄。因异戊巴比妥主要经肝脏代谢，在异戊巴比妥中毒抢救过程中，碱化尿液的效果不及苯巴比妥。
（7）当苯巴比妥血药浓度超过80mg/L时应予以血液净化治疗。
可酌情使用中枢兴奋剂如尼可刹米、戊四氮等，但是此类药物如果反复大量使用可出现惊厥，并增加机体耗能与耗氧，加重呼吸衰竭，因此不宜常规使用，有下列情形之一时方可酌情使用苏醒剂或中枢兴奋剂
①患者有深度昏迷，处于完全无反应状态，
②有呼吸衰竭，
③积极抢救48小时患者仍不清醒。
应用中注意防止惊厥和心律失常。给予输液支持血液循环，并根据情况给予必要的药物。
苯二氮䓬类镇静催眠药常甩的有地西泮、硝西泮、氯硝西泮、氟西泮、三唑仑等。
（1）有过量服用或误用苯二氮䓬类药物史。
（2）有嗜睡、眩晕、运动失调、意识障碍，昏迷，呼吸抑制，血压下降。
（3）血液、呕吐物及尿液的苯二氮䓬类测定有助于确定中毒物质。
（1）可有嗜睡、眩晕、运动失调、精神异常、尿闭、便秘、乏力、头痛、反应迟钝等症状。
（2）严重中毒时，可出现昏迷、血压降低、呼吸抑制、心动缓慢和晕厥。
（3）偶可发生过敏性皮疹、白细胞减少症和中毒性肝炎。
（1）应立即催吐、洗胃、硫酸钠导泻，以排除药物。
（2）血压下降时，选用升压药如去甲肾上腺素、间羟胺等。
（3）输液，保持体液平衡并促进药物从肾脏排出。
（4）呼吸抑制时给氧，必要时做人工呼吸，酌用呼吸中枢兴奋药如尼可刹米等。
一般情况下对症支持治疗是足够的，需注意的是血液透析和血液灌流疗法不能清除血液中的本类药品。
氟马西尼是特异的苯二氮䓬受体拮抗剂，能快速逆转昏迷，首次静脉注射剂量为0.3mg。如果在60秒内未达到所需的清醒程度，可重复使用直至患者清醒或达总量2mg。如果再度出现昏睡，可以每小时静脉滴注0.1~0.4mg药物。滴注的速度应根据所要求的清醒程度进行个体调整。氟马西尼可致焦虑、头痛、眩晕、恶心、呕吐、震颤等不良反应，可能引起急性戒断状态；对本品过敏者、对苯二氮䓬类药或乙醇曾经出现过戒断症状者、对苯二氮䓬类药有身体依赖者、癫痫患者和颅内压较高者禁用。
阿片类药物主要包括阿片、吗啡、可待因、复方樟脑酊等，主要作用是抑制中枢神经系统。这类药在镇痛的同时还可引起欣快感觉，诱使用药者有重复用药的要求，因而易致成瘾。
（1）有过量使用或误用吗啡类药物史。
（2）轻度阿片类中毒主要表现为：头痛，头晕，恶心，呕吐，兴奋或抑制，出现幻想，失去时间和空间感觉。重度中毒时，昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制为吗啡中毒的三联症状。
（3）血、尿和胃内容物检测有阿片类药物存在。
（1）重度中毒:昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极度抑制。
（2）轻度:头痛、头晕、恶心、呕吐、兴奋或抑郁、口渴、呼气中有阿片味，肌张力先增强而后弛缓、出汗、皮肤发痒、幻想、失去时间和空间感，或有便秘、尿潴留及血糖增高等。
（3）在因窒息而发生虚脱之前，其脊髓反射可以增强，常出现肌肉抽搐、惊厥、牙关紧闭和角弓反张等。
（4）摄入剂量过大时，患者先出现呼吸浅慢、肺水肿、发绀、瞳孔极度缩小，迅速进入昏迷状态；继之发生脉速弱而不规则、皮肤苍白、湿冷等休克现象及瞳孔扩大等，偶有发生蛛网膜下腔出血及过高热等。
（5）应争取时间迅速治疗:急性吗啡中毒后，在6~12h内多死于呼吸麻痹；超过12h后，往往呼吸道感染而死于肺炎；超过48h者预后较好。
（6）慢性中毒（即阿片瘾或吗啡瘾），有食欲缺乏、便秘、消瘦、贫血、阳痿等，如停用8h以上，即有戒断现象。
发现中毒后首先明确进入途径，以便尽快排出毒物。
（1）如系口服中毒，以1：2000高锰酸钾溶液洗胃，以硫酸镁溶液或硫酸钠溶液导泻，中毒较久的口服中毒患者，因为幽门痉挛可能有少量药物长时间滞留在胃内，仍应洗胃，禁用阿朴吗啡催吐。如系皮下注射过量吗啡中毒，迅速用止血带扎紧注射部分上方，局部冷敷。
（2）静脉滴注葡萄糖氯化钠注射液，促进排泄，防止脱水，注意保温。
（3）有呼吸抑制时，保持呼吸道畅通和积极有效吸氧，给予阿托品刺激呼吸中枢。应防止吸入性肺炎。
（4）救治期间，禁用中枢兴奋剂（士的宁等），因其可与吗啡类对中枢神经的兴奋作用相加而诱发惊厥。亦不可用阿扑吗啡催吐，以免加重中毒。
（5）重度中毒患者可给予血液透析和血液灌流治疗。慢性中毒治疗在2~3周之内逐渐撤药。
及早应用阿片碱类解毒药纳洛酮和烯丙吗啡为阿片类药物中毒的首选拮抗剂，其化学结构与吗啡相似，但与阿片受体的亲和力大于阿片类药物，能阻止吗啡样物质与受体结合.
纳洛酮肌内注射或静脉注射，一次0.4~0.8mg。可致肺水肿、室颤不良反应。
盐酸丙烯吗啡也有对抗吗啡作用，肌注或静脉注射5~10mg，必要时10~15分钟重复给药，总量不超过40mg。对阿片类药物已耐受者，使用盐酸丙烯吗啡会立即出现戒断症状，高血压及心功能障碍患者应慎用。
有机磷酸酯类毒物为常用的农业和环境杀虫剂，可经胃肠道、呼吸道或皮肤黏膜吸收入机体，能与胆碱酯酶牢固结合，形成难以水解的磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶失去水解乙酰胆碱的活性，造成乙酰胆碱堆积，产生一系列中毒症状。
（一）有机磷酸酯类急性中毒解救原则
1．消除毒物 将患者带离现场，用温肥皂水清洗皮肤，用2% NaHCO3、1%NaCl洗胃，用硫酸镁导泻等，以防止毒物的继续吸收。
2．对症处理 吸氧、人工呼吸、补液、用升压药及抗惊厥药等。
3．应用特殊解毒药
（1）及早、足量、反复注射M受体阻断药阿托品，能迅速地解除M样症状及呼吸抑制，也能解除部分中枢中毒症状。
（2）及早使用胆碱酯酶复活药可恢复胆碱酯酶的活性。
4．慢性中毒 可发生于长期接触农药的工人或农民。主要表现为头痛、头晕、失眠、乏力等神经衰弱症状和腹胀、多汗，偶有肌束颤动及瞳孔缩小。
（二）胆碱酯酶复活药的应用
胆碱酯酶复活药是一类能使已被有机磷酸酯类抑制的胆碱酯酶恢复活性的药物，常用的有氯磷定（首选）和碘解磷定。
（三）氯解磷定的作用、应用
氯解磷定（pralidoxime chloride，PAM-Cl）溶解度大，溶液稳定,无刺激性，制成注射剂供肌内或静脉注射；不良反应少，价格低廉，为首选药。
1．作用 复活胆碱酯酶。
2．应用 主要用于中度和重度有机磷酸酯类中毒的解救。
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