急性肺水肿抢救的6个“救命药”
左心功能不全时，由于肺淤血，可出现急性肺水肿，此时该如何抢救，如何用药呢，下文为大家概括了首选或备选药物。
记者：光啊
来源：医学界呼吸频道
1. 硝酸甘油
硝酸甘油（NTG）仍然是目前首选的扩血管药，尤其是急性冠脉综合征（ACS）患者，早期积极使用硝酸甘油可以改善预后。舌下含化十分方便，如果有患者来不及建立静脉通道时，首选舌下服用，然后静脉用药，60-100μg/min静滴。尤其适用于皮肤温暖潮湿（warm and wet）的患者，禁用于主动脉狭窄、肺动脉高压、右心室梗死。
与大剂量速尿对比研究的结果显示，大剂量NTG可降低死亡率。具体使用时要根据患者血压情况调节剂量。
2. 袢利尿剂
袢利尿剂也是急性肺水肿救治药物，但使用中存在一定困惑：SOLVD试验显示，左室功能不全的患者应用后致命性心律失常发生率高；约半数急性肺水肿患者血容量正常或血容量低，即急性心衰并无液体过载而是体液分布异常；速尿注射后的即刻效应为血管收缩伴后负荷增加（肺毛细血管楔嵌压升高、肾灌注降低），利尿作用发生在用药后40min。
因此，要先给硝酸甘油和（或）舌下含用卡托普利，然后再给适量利尿剂，不作为首选药物。
3. ACEI类药物
ACEI类药物舌下给药方便易行，5分钟内起效。药品可先浸水再置于舌下，以加快吸收。血压为100-110mmHg者给12.5mg，＞110mmHg者给25mg。ACEI类药物可改善预后，减少机械通气率与住院时间，而且很少出现头痛、心悸、潮红副作用，可与硝酸甘油合用于高血压或不耐受大剂量硝酸甘油者，两药合用有协同效果。
卡托普利起效慢于硝酸甘油，但作用明显持久，用药后10min可产生降低前、后负荷的效果。急性肺水肿救治时，建议使用扩血管药后20-30min，再给予利尿剂，以赢得改善肾血流灌注的时间。
4. 洋地黄
目前认为洋地黄药物对急性肺水肿抢救无使用价值，如果患者有快速性房颤多使用电复律或胺碘酮负荷量静脉推注，不主张首选洋地黄药物。当然，它具有增强心肌收缩力、减轻前负荷又不增加心脏工作负荷的作用，较小剂量维持治疗的毒性反应很少见，可作为上述药物使用基础上的长期和慢性期治疗的选择。
洋地黄药物适应证是：各种收缩性心功能障碍、左室射血分数＜25%、心胸比例＞0.55、第三心音阳性者获益最大；老年心律衰竭患者。对爆发性心肌炎合并心衰、风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴快速房颤患者可以考虑使用。使用时要关注血钾和肾功能，尤其在低血钾时容易出现中毒副反应。
5.其他正性肌力药
主要指米力农，对灌注不足患者，米力农可以提升血压、增加心排血量；多巴酚丁胺可轻度降低前、后负荷，但用过β-阻滞剂者可能需要大剂量应用。
氨茶碱由于副作用多，对急性肺水肿疗效不确定所以基本不使用。
6.吗啡
大部分临床医生会用，因为传统概念认为吗啡有镇静、扩张周围静脉血管降低前负荷的作用。但最新研究显示，急性失代偿期心衰患者使用吗啡会增加气管插管率和院内死亡率。另外它也有副作用，如抑制心肌收缩，诱发恶心、呕吐，从而促发交感进一步兴奋。
现在主张用安定静脉使用替代吗啡。
注：本文整理自2016年“第五届中国心脏重症大会” 、江苏省苏北人民医院心内科何胜虎主任医师的演讲。
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