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高脂血症的治疗详解

2017-06-05 HAOYISHENG



HAOYISHENG导语

调整血脂水平可预防动脉粥样硬化,减少冠心病的发生与发展,明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。



通常所指的高脂血症,包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。高脂血症是动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因,也是代谢综合征的重要表现之一。


因此,调整血脂水平可预防动脉粥样硬化,减少冠心病的发生与发展,明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。


血脂是血浆中甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)和类脂的总称。胆固醇、甘油三酯、胆固醇酯和磷脂均不溶于水,必须与蛋白质结合成水溶性脂蛋白,才能在血液中溶解和运行。与脂质结合的蛋白质称为载脂蛋白(Apo)。脂蛋白主要有乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)等。高脂血症常常是高脂蛋白血症的反映。


血脂异常的分类


血脂异常的分类方法有多种,这里我们主要了解WHO修订的分类系统,又称为表型分类法的一些基本概念。


Ⅰ型高脂蛋白血症(又名家族性高乳糜微粒血症),血浆中CM增加,血脂测定TG升高,TC正常或轻度增加,此型临床上较为罕见。


Ⅱa型高脂蛋白血症(家族性高胆固醇血症),血浆中仅LDL增加,血脂测定TC升高,TG正常。此型临床常见。


Ⅱb型高脂蛋白血症(复合性高脂蛋白血症)血浆中VLDL和LDL均增加。血中TC和TG均升高。此型临床相当常见。


Ⅲ型高脂蛋白血症(家族性异常β脂蛋白血症)血浆中乳糜微粒和VLDL残粒水平增加,血脂TC和TG均明显增加,此型临床上很少见。


Ⅳ型高脂蛋白血症(家族性高甘油三酯血症)血浆中VLDL增加。血脂TG水平明显升高,TC正常或偏高。此型临床常见。


Ⅴ型高脂蛋白血症(混合型高甘油三酯血症)血浆中CM和VLDL水平升高。血脂TG升高明显,TC亦升高。此型临床不常见。


高脂血症的药物治疗


治疗目标


在美国胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组2001年正式发表的第三次报告指南(ATP III)中,明确指出降脂治疗的首要目标是降低LDL-C水平。


1、血脂水平分类


20岁以上的成年人,每5年均应进行一次空腹脂蛋白谱包括总胆固醇(TC)、LDL-C、HDL-C和TG测定。


2、影响降低LDL-C目标值的主要危险因素


(1)吸烟

(2)高血压(BP≧140/90mmHg或正在接受降血压药物治疗)

(3)低HDL-C(40mg/dL)

(4)早发冠心病家族史

(5)年龄(男性≧45岁;女性≧55岁)

(6)糖尿病已视为冠心病等危证

(7)HDL-C≥60mg/dL,可作为冠心病的负性危险因素


3、明确有无冠心病的主要危险因素


虽然明确将降低LDL-C作为降脂治疗的首要目标,但在决定将LDL-C降至何种程度时,需要考虑患者是否同时合并存在其他冠心病的主要危险因素。有冠心病或冠心病危险因素者降低LDL-C的目标值<2.6mmol/L。


4、明确冠心病等危证


在ATP III的报告中,除再次明确规定将冠心病患者的血浆LDL-C控制在2.6mmol/L以下,还提出应将具有冠心病等危证个体的血浆LDL-C也应降至2.6mmol/L。


治疗原则


1、一级预防


临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者,属于一级预防。


重点是改善生活方式。①减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量;②增加体力活动;③控制体重。


2、二级预防


已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将LDL-C降至2.6mmol/L。治疗12周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。


3、降LDL-C治疗起始值和达标值


依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变,降LDL-C的起始值和达标值。


降脂药物


1、羟甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类)


这类药物是目前临床上应用最广泛的一类降脂药,由于这类药物的英文名称均含有"statin",故常简称为他汀类。


临床常用的有:洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿妥伐他汀,以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。西立伐他汀因其引起横纹肌溶解的副作用目前已退出国际市场。


(1)药理作用:他汀类有明显的调血脂作用,对LDL-C的降低作用最强,TC次之,同时也降低甘油三酯和升高HDL-C。


(2)临床应用:主要用于杂合子家族性和非家族性Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ型高脂血症,也可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合征引起的高胆固醇血症,亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等,对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。


(3)不良反应及注意事项:


①他汀类不良反应较少,大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。


②但目前已经明确在某些情况下,他汀类可引起肌病,常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛,通常不伴显著的肌酸激酶升高。


他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类,肌炎的发生率增加,应慎重或避免使用。


2、苯氧芳酸类或称贝特类


常用药物有吉非贝齐,非诺贝特,苯扎贝特,环丙贝特


(1)药理作用:贝特类既有调脂作用也有非调脂作用。能降低血浆TG和提高HDL-C水平,减少VLDL的合成和分泌,可轻度降低LDL-C水平。


(2)临床应用:主要用于高甘油三酯血症或以TG升高为主的混合型高脂血症,对Ⅲ型高脂血症有较好疗效,亦可用于Ⅱ类糖尿病的高脂血症。


(3)不良反应及注意事项:患肝、胆疾病、孕妇、儿童及肾功能不良者禁用。与他汀类药物合用可能增加肌病的危险,应谨慎选用并在治疗过程中进行严密监测。


3、胆酸螯合剂


包括考来烯胺、考来替泊和考来维仑。


(1)药理作用:使血浆TC和LDL-C浓度降低。


(2)临床应用:故仅适用于Ⅱa、Ⅱb及家族性杂合子高脂血症,对纯合子家族性高胆固醇血症无效。对Ⅱb型高脂血症者,应与降TG和VLDL的药物配合应用。


4、烟酸及其衍生物


该类药物的适用范围较广,可用于除纯合子型家族性高胆固醇血症及I型高脂蛋白血症以外的任何类型的高脂血症。

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